注意!我國年輕乳腺癌患者治療有哪些要點?

　　作者丨中山大學腫瘤防治中心腫瘤科 青青子衿

　　來源丨醫學界腫瘤頻道

　　2018年本屆CSCO年會上，來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的陸勁松教授結合國內外的相關研究介紹了目前中國年輕乳腺癌的特點和治療要點。

　　一

　　中國年輕乳腺癌的特點

　　近年來，年輕乳腺癌患者的發病率呈直線增加趨勢。GRELL研究對歐洲7國乳腺癌流行病學數據進行分析，結果顯示1990-2008年間，乳腺癌發生率以1.2%年的速率增長，而15-34歲的年輕乳腺癌患者發病率增加最為顯著。

　　亞洲年輕乳腺癌發病比例顯著高於西方國家。在美國，50歲以下乳腺癌患者僅佔21%，而我國50歲以下乳腺癌患者達57.4%，絕經前乳腺癌患者的比例更高，達62.9%（圖1）。

　　圖1

　　乳腺癌患者越年輕復發率越高。一項研究顯示，乳腺癌患者中≤45歲的復發率明顯高於≥65歲的患者（圖2）。

　　圖2

　　在2007年，陸教授團隊對不同年齡組乳腺癌患者的10年總生存率進行了研究，結果顯示，患者越年輕，死亡風險越高，<35歲 10年總生存（OS）率為72%，>35歲10年OS率為79%（圖3），差異有統計學意義。

　　圖3

　　而且，對不同年齡組乳腺癌患者隨訪10年的死亡風險比較發現，1-10年的間段內，小於35歲的乳腺癌患者平均的死亡風險率明顯高於大於35歲的患者（圖4）。

　　圖4

　　二

　　年輕乳腺癌的治療要點

　　中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南指出輔助內分泌治療對雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽性的乳腺癌患者至關重要。2018年NCCN指南：激素受體陽性的年輕乳腺癌患者，無論年齡、淋巴結狀態或是否接受輔助治療，均應接受輔助內分泌治療。BCY3（第二次年輕乳腺癌國際共識指南）：所有激素受體陽性患者均應接受輔助內分泌治療（推薦級別IA）。

　　絕經前HR+乳腺癌更具有挑戰性。NCCN指南指出，卵巢抑制劑（OFS）+芳香化酶抑制劑（AI）/他莫昔芬（TAM） 應用5年是絕經前HR+早期乳腺癌患者的標準內分泌治療。

　　TAM在OFS的基礎上能進一步提高治療效果麼？SOFT研究納入3047例患者，隨機分為三組，一組用TAM 5年，一組用TAM+OFS 5年，第三組應用依西美坦+OFS 5年，8年隨訪結果顯示OFS+TAM/AI顯著改善絕經前整體人群無病生存（DFS），與單用TAM相比，TAM+OFS、依西美坦+OFS組患者生存明顯獲益（圖5），OFS+TAM/AI顯著改善絕經前所有亞組人群的DFS，尤其是在小於35歲的乳腺癌患者中獲益顯著（圖6）。

　　圖5

　　圖6

　　在西方研究中證實了TAM+OFS能夠提高治療效果，亞洲的年輕乳腺癌患者能否從中獲益呢？來自亞洲的III期臨床研究----ASTRRA研究，探討TAM輔助OFS在年齡<45歲的絕經前HR+早期乳腺癌中影響，研究結果顯示相比單藥TAM，OFS+TAM顯著改善DFS，降低31.4%的復發風險（圖7）。同時，兩者聯合應用也顯著改善OS，降低69%的死亡風險（圖8）。

　　圖7

　　圖8

　　在絕經後乳腺癌患者中AI療效優於TAM，在絕經前應用OFS的基礎上，AI是否優於TAM？TEXT-SOFT聯合研究納入2672例患者，比較了TAM+OFS與依西美坦+OFS對乳腺癌患者的生存影響，中位隨訪9年結果顯示，AI+OFS 相比TAM+OFS持續顯著改善DFS（圖9）。

　　圖9

　　年輕乳腺癌患者應用OFS的依從性如何？生存質量如何？在TEXT-SOFT研究中，報導了年齡小於35歲年輕女性治療依從性以及生存質量的評估，結果顯示<35歲與>35歲患者相比，治療依從性、生活質量評分沒有明顯降低（圖10）。

　　圖10

　　年輕患者面臨生育要求，OFS能否降低化療所致的卵巢損傷，相對保護生育的功能？對ER陰性患者是否有使用價值呢？我們知道，早期乳腺癌化療誘導的卵巢早衰（CIOF）發生率高，早期乳腺癌化療誘導的卵巢早衰發生率在化療後2年仍有38.3%。女性的卵泡自出生時不再增加，化療導致的卵泡凋亡將直接耗竭卵巢的儲備，因此化療所導致的卵巢損傷是不可逆的。年齡越大化療誘導的卵巢早衰發生率越高，如圖11所示，≥40歲的患者CIOF發生率為94.6%，<35歲的患者CIOF發生率為50%。

　　圖11

　　儘管<30歲的患者CIOF發生率相對較低，但並不代表其卵巢功能未受損，遠期CIOF發生率尚不清楚。一項納入257例患者的隨機、對照研究——POEMS研究，研究設計為一組患者應用化療+戈舍瑞林，一組患者單純應用化療，結果顯示顯示戈舍瑞林可用於乳腺癌輔助化療期間的卵巢保護。

　　在ER-的患者中，戈舍瑞林是否具有卵巢保護作用？對生存預後有怎樣的影響？令我們驚訝的是，POEMS中位隨訪5.1年結果顯示戈舍瑞林能夠顯著降低HR-乳腺癌患者復發風險，也就是說，即使在激素受體陰性的患者中應用卵巢功能抑制劑仍能使其取得臨床獲益。

　　一項研究對早期乳腺癌患者化療期間應用GnRHa行暫時卵巢功能抑制的RCT中的原始數據進行系統性回顧和meta分析，結果顯示GnRHa 可顯著減少HR+及HR-乳腺癌患者卵巢早衰的發生率，如圖12所示，應用GnRHa組患者的卵巢早衰發生率為14.1%，未使用GnRHa患者的卵巢早衰發生率為30.9%，GnRHa顯著降低卵巢早衰發生率16.8%。

　　圖12

　　最後，陸勁松教授總結年輕乳腺癌患者的特點及診治要點：

　　（1）年輕乳腺癌具有較高的復發、轉移、死亡風險。

　　（2）TAM和OFS聯合應用可進一步提高療效。

　　（3）AI+OFS療效優於TAM+OFS。

　　（4）OFS並未降低小於35歲年輕乳腺癌患者的生活質量。

　　（5）OFS可以保護生育功能，並且還能夠使激素受體陰性的患者臨床獲益。

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