突如其來的新型冠狀病毒肺炎，使醫學界面臨了前所未有的嚴峻考驗。疫情肆虐，對於免疫力低下的腫瘤患者群體堪稱雪上加霜。2 月 4 日，國家衛健委在新聞發布會中強調：不僅要關注到肺炎患者，同時還有更多患者有正常醫療需求。腫瘤患者管理涉及學科眾多。疫情襲來，非常時期如何打破疾病帶來的桎梏，繼續給予患者基於多學科角度的權威診治建議和居家隔離期間的具體指導？
由丁香園發起的「疫起行動，多方關愛」直播間活動特邀乳腺外科、腫瘤內科、感染、藥學、護理等多學科團隊專家，共同指導，解決特殊情況下腫瘤患者的疫情防護、就醫、疾病管理和心理關愛等多方面需求。2 月 13 日，復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科邵志敏教授、中山大學腫瘤防治中心腫瘤內科王樹森教授、中日友好醫院感染科馬安林教授、中山大學腫瘤防治中心臨床研究中心李蘇教授四位專家應邀蒞臨，開啟首場乳腺癌患者的多學科專家關愛之旅。
直面疫情期間乳腺癌患者診療現狀和需求
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疫情期間，乳腺癌患者的診療情況是怎樣的？醫院在患者關愛、醫護防護和院感控制方面做出了哪些措施和努力？
邵志敏教授：現在是非常困難的時期，正常的醫療秩序受到了一定的幹擾。在上海，市政府、衛健委和醫院領導從多方考慮，在嚴格保證安全的情況下，以積極的態度開展醫療活動。我們要求每個醫生都要開展門診，不能隨意停診，同時加強自我防範。門診全部採取預約制，對於緊急危重患者，我們也千方百計地想辦法，減少疫情對患者的影響。
王樹森教授：新冠肺炎的防控目前仍然是重中之重。考慮到腫瘤患者正常診療需求及其易感性，中山大學腫瘤防治中心對腫瘤患者的診療採取了相應的措施。門診方面，要求所有醫生開通網上診療平臺，通過中心的雲診室可以進行問診、開具化驗檢查單、開藥等。患者如果必須到醫院看診，一定要網上預約，儘可能減少陪同人員。網上掛號時，我們會進行相應的疫情篩查。住院部所有住院手續通過手機 APP 辦理，儘可能採取單間，要求減少家屬陪同，住院期間儘量少走動。
馬安林教授：通過發熱門診最大限度地把發熱患者或疑似患者阻擋在大醫療之外。腫瘤患者免疫力低下，更要保護好自己，嚴格遵守「四早」，戴口罩、減少戶外活動等。如果去醫院，儘量網上預約，不是特別必要，儘量用網上連線、電話的方式尋求醫生幫助。發燒患者第一時間到綜合醫院發熱門診去檢查。
李蘇教授：我們是一期病房，患者的 PS 狀態更差。我們採取星期一、三、五給患者入院打針，二四六消毒，並騰出一天專門對病房進行消毒。我們臨床實驗的門診是大通間，16 張床位只收治 5 個患者，患者之間間隔 2～3 張床位，最多一人陪同，做完患者的治療後確保可以進行全面的消毒。
特殊時期乳腺癌治療的「非常」方案
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疫情期間，對於按計劃需要接受治療的乳腺癌患者，應該如何為其制定手術計劃，幫助患者進行個體化的治療？
邵志敏教授：在新冠肺炎期間，醫療資源不足的情況下，個人建議，對於明確發現乳腺腫塊的患者，門診預約進行診斷。若為良性腫塊，建議觀察，暫時不做處理。如果影像學或臨床體檢疑為惡性腫塊，則需病理學進一步確診。一旦確診是惡性，建議早期患者到有條件的醫院積極手術。如果當地疫情非常嚴重，所有手術都暫停，可以開展一些其他治療，如新輔助化療。
對化療、內分泌等治療，有哪些建議？
邵志敏教授：輔助化療有其緊迫性，要在規定的時間裡完成，儘量不要耽擱，強烈推薦患者到有條件的醫院在保證安全的情況下完成輔助化療。內分泌治療主要是口服藥物，上海市醫保有很多便利措施，如處方藥物時間延長到三個月，大病醫保自動延期 6 個月。復發轉移患者免疫力低下，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫療機構就診配藥次數。保障參保患者長期用藥需求，減少赴醫就診次數。
對於基層醫生，面對大量就近就診的患者，應當注意哪些治療原則？
邵志敏教授：首先要保證安全，建議基層醫生學習特定腫瘤的診療規範，合理開具處方，使患者在特殊時期能夠得到合理規範的治療。
如何進行治療方案的選擇，來幫助患者減少外出的頻率？
王樹森教授：首先是建議患者儘可能到專科醫院或抗疫投入力量較少的醫院就診。疫情對於內分泌治療的影響最小，因為患者可以在家口服藥物，且其毒副反應小，不影響患者的免疫力。藥物可以去當地醫院甚至縣級醫院開具，也可以通過雲診室、網上診療、寄藥等服務獲取。靶向治療副反應較小，對患者免疫力的影響也較小。但如果是輸注給藥，患者必須到醫院去，如果較長時間無法使用靜脈藥物，可考慮換用口服靶向藥物。化療受疫情影響較大，化療時要特別注意患者體質，可以選擇合適的化療周期，如採取 3 周方案，較單周方案相比，可以很好幫助患者減少外出，且 3 周方案長於 14 天隔離觀察期，理論上可以保障部分患者的化療不受隔離觀察的影響。三周方案平均單次治療間隔時間較雙周和單周更長，有效減少暴露次數，降低感染風險。而在疫情較嚴重的地區，儘量選擇副反應低的方案，減少輸注時間。
對於部分延期化療的乳腺癌患者，比如已延期兩周，您有什麼建議？如何預防乳腺癌治療後引起的不良反應，如中性粒減少，周圍神經毒性？
王樹森教授：如果當地目前能夠靜脈注射化療藥物，應儘量按標準 3 周方案化療。但要特別注意化療後副反應的處理。患者在化療後的 7～10 天甚至更長的一段時間內，可能出現粒細胞下降，合併發熱。一旦出現發熱，首先要排除新冠肺炎。建議在化療結束後 24～72 小時內給患者輸注長效粒細胞集落刺激因子。儘可能不要頻繁注射化療藥，可從周療改為長間隔如三周一次。長效粒細胞集落刺激因子的規範使用至少在上一周期使用長效升白後 16 天使用，即化療間隔需 ≥ 16 天，化療間隔 ≤ 15 天為說明書禁忌。化療藥物所致的神經毒性是臨床比較棘手的問題，尚無有效的預防和治療手段，可通過理療、給予神經營養製劑等，疫情期間患者需要通過自我護理緩解或一段時間休息達到緩解。
面對疫情 乳腺癌患者的感染防護
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腫瘤患者自身免疫力比常人低，他們前往醫院就診時候需要注意哪些方面？
馬安林教授：我們醫院部署了三道防線，第一道防線是發熱門診，所有發熱患者去發熱門診，採集流行病史，查血常規，肺部 CT。第二道防線是急需手術或化療的患者收住院時，醫生會再次詢問流行病史，核查血常規和 CT。第三道防線是進入病房後的最初兩到三天先單間隔離。疫情當前，所有的醫生都是感染科醫生，都要注意詢問流行病學史，親自核查血常規和 CT，實地測體溫。目前醫院的保障措施是到位的，希望大家不要因噎廢食，既要保證安全，也不要耽誤病情。去醫院時注意戴好口罩，保持人與人的距離，不要在密閉空間久留。
對於通過靜注方式化療的患者，通過縮短靜注時長減少在醫院逗留的時間，是否可行？是否可以降低院內交叉感染的風險？
馬安林教授：目前醫院住院房間消毒已達到要求，我們要求病房入住率儘量保持在 50%。如果每個科室能夠開動 50% 床位，解決緊急患者的需求是足夠的。把有限的資源用好，加快周轉，減少入院患者數，對患者和醫生都是一種保護。從目前情況看，最有效的降低感染風險的方法還是減少外出、重視個人防護、個人衛生以及環境消毒。沒有直接證據顯示，個體在病毒環境中停留時間的長短和後期是否患病確實存在直接關係。已有報導病例在病毒環境中僅暴露幾小時，甚至幾分鐘就可能感染病毒。有數據分析顯示，67 名短暫停留過武漢的病毒感染患者中，17 人僅停留一天，4 人停留了一天不到。因此，患者不要覺得外出時間很短，輸注藥物的時間不長，就掉以輕心，還是需要加強個人防護，延長暴露間隔。
特事特辦 乳腺癌患者的用藥管理
如果患者漏掉了一次化療，應該怎樣進行補救治療呢？
李蘇教授：化療藥物的半衰期較短，如果漏掉一次化療，通常沒有特別的補救辦法，只能進行下一次化療。但是一些抗體類藥物的半衰期相對較長，可以根據其半衰期和推遲的時間來進行補救。
如曲妥珠單抗的半衰期最長可達 32 天，如果推遲治療不到一周，後續按照維持劑量給藥即可，從補救這一天算起，下一周期按照每周一次或三周給藥方案計算，在 7 或 21 天時給藥。如果推遲治療超過一周，則需要重新給予初始負荷劑量，三周給藥方式的負荷劑量是 8 mg/kg 的的劑量，而每周給藥方式則為 4 mg/kg。
大咖支招：感染新冠病毒怎麼辦
如果乳腺癌患者不幸感染了新冠肺炎，應該採取怎樣的治療措施？
邵志敏教授：此時新冠肺炎的診治肯定是最最重要的。乳腺癌的治療是一個漫長的過程，相對來說比較平緩。
王樹森教授：一旦確診新冠肺炎，首先是隔離。診療方面，肯定是以新冠肺炎的診療為主，乳腺癌的一切治療最好都停止。但如果患者已有嚴重症狀，應儘可能選擇對免疫影響非常低的治療措施。
馬安林教授：腫瘤患者如果得了新冠肺炎，一定要儘早就診，不要在家中耽誤，以免危及生命。在新冠肺炎診斷明確的情況下，及時轉入定點醫院。
李蘇教授：如果此時乳腺癌必須治療，建議選擇毒性比較小的如抗體類藥物。另外也可選擇作用在核酸部位的抗癌藥物，既有抗腫瘤作用，又具備一定的抗病毒作用，很多臨床前實驗已經證實這一點。醫生可以通過臨床藥理學試驗幫助選擇合適的藥物。
豈曰無衣 與子同袍：大咖寄語
邵志敏教授：在這個特殊時期，希望全國的醫務工作者為武漢加油、為湖北加油，為戰勝新冠肺炎做出一份貢獻。
王樹森教授：首先要保護好自己，期待在不久的將來，通過大家的共同努力，戰勝疫情，期待前線同道凱旋而歸。
馬安林教授：在這個特殊的春節，中國正經歷著一場風雨，我們有 2 萬個同道在跟新冠肺炎做鬥爭，希望冬天很快過去，春天能夠到來，讓我們攜起手迎接春暖花開的日子。
李蘇教授：希望我們的醫務人員和武漢人民能夠在黨和國家的領導下戰勝疫情，在春暖花開時都充滿笑容。
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頭圖：站酷海洛PLUS
文章：丁香園
責編：kendy