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4月21-22日,2018年CSCO指南會於南京召開。來自浙江大學醫學院附屬第二醫院的袁瑛教授在本次會議上介紹了2018 CSCO結直腸癌指南的更新要點,我們整理如下:
《2018版CSCO結直腸癌診療指南》在2017版的基礎上,根據證據級別分為基本策略和可選策略兩部分。2018版指南進一步把相應的證據級別分成了三個等級的專家推薦。
結腸癌的診斷原則
一、影像學更新
1.修正影像學CMR陽性的診斷
推薦使用盆腔高解析度MRI判斷原發腫瘤,直腸繫膜內轉移性淋巴結/癌結節,直腸壁外血管侵犯與直腸繫膜筋膜(MRF),相鄰器官及結構的關係,距離小於1mm,即為影像診斷CRM陽性。
2.更新為ESM0-2017指南的直腸癌風險度分層
極低度風險:T1 sm1N0;
低度風險:T1-T2,中/高位T3a/bN0(或高位N1),MRF-.EMVI-;
中度風險:極低位T2,低/中/高位T3a/b,N1-2(非結外種植),MRF-,EMVI-;
高度風險:極低位T3,低/中位T3c/d,N1-N2(結外種植),MRF-,EMVI+;
極高度風險:極低位T4,低/中/高位T3並MRF+,T4b,側方淋巴結+。
提醒:至今尚無直腸癌新輔助放化療效果的影像評價標準。綜合臨床,影像以及病理等多種因素建立治療效果評價模型可能是未來發展的方向。
二、病理學更新
1.增加了錯配修復蛋白和微衛星不穩定檢測結果的判斷原則和兩者之間相關性的解釋
2.腫瘤退縮分級(TRG)更新至AJCC/UICC第8版
3.結直腸癌分期系統更新至AJCC/UICC第8版
結直腸癌的治療原則
一、非轉移性結腸癌
1.內鏡治療策略:
T1期癌伴區域淋巴結轉移的風險大約15%,鏡下局部切除是無法明確淋巴結狀態;在T1(SM)癌內鏡治療後,不僅局部行結腸鏡檢查,同時需檢測腫瘤標誌物癌胚抗原(CEA)、腹部超聲、胸部和腹部CT。
2.術後輔助化療:
T3高危或T4N0M0患者,增加了如為pMMR可考慮氟尿嘧啶類單藥化療(Ⅱ級專家推薦)或觀察(Ⅲ級專家推薦)。
術後身體恢復後應儘快開始輔助治療,一般在術後3周左右開始,不應遲於術後2個月。輔助化療總療程一共為6個月。根據IDEA研究的結果,Ⅲ期低危患者(T1-3N1)可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。
二、轉移性結腸癌
1.進一步明確復發風險評分(CRS)
CRS的五個參數:原發腫瘤淋巴結陽性,同時性轉移或異時性轉移距離原發灶手術時間<12個月,肝轉移腫瘤數目>1個,術前CEA水平>200ng/ml 和轉移腫瘤最大直徑>5cm,每個項目為1分。0-2分為CRS評分低,3-5分為CRS評分高。CRS評分越高,術後復發風險越大,圍手術期化療越有獲益。
2.轉移灶潛在可切除組,刪除了體質弱的患者。
3.姑息治療組二線中,根據AXEPT等研究結果,增加伊立替康+卡培他濱的推薦,但是最適劑量和用法有待進一步確定。
5.姑息三線治療中,鼓勵患者參加新藥臨床試驗。臨床試驗有可能在現有標準治療基礎上給患者帶來獲益,例如dMMR或MSI-H患者有可能從免疫靶向治療中獲益。
直腸癌的治療原則
一、非轉移性直腸癌
1.cT1-2N0直腸癌
cT1-2N0直腸癌的治療原則中,增加了對腹腔鏡/機器人輔助的直腸啊根治術的推薦。
2.cT2N0直腸癌
cT2N0直腸癌中,對保肛困難但是保肛意願強烈者且術前放化療達到cCR者,推薦「觀察等待」策略。
cCR為complete clinical regression的縮寫,代表「完全臨床緩解」。目前對於cCR的國際公認標準為如下三點:
①肛門指診原腫瘤區域正常,沒有腫瘤性腫塊可觸及;
②內窺鏡下可以發現白色、扁平的黏膜瘢痕。伴周圍毛細血管擴張,未見腫瘤性潰瘍或結節,黏膜活檢為癌細胞陰性;
③盆腔高解析度MRI檢查。T2加權圖像僅表現為黑的T2信號而沒有中等強度的T2信號,且無腫大的淋巴結徵象;Dw圖像在B80O-B1000期間無可視化信號,伴或不伴ADC圖上無信號或低信號、腫瘤區域的腸管腸壁表現為均質、線性的信號。
「觀察等待」策略目前國際和國內都在探索。應用時需要與病人有充分溝通和較高頻度的隨訪。由於出現復發的高危時間在2年內,故建議2年內每1-2個月隨訪,隨訪評估方法主要包括直腸的指檢,直腸腔內超聲,功能MR;對原病灶消退後的疤痕區活檢因存在假陰性,應用尚有爭議。
3.cT3/cT4N+直腸癌
cT3/cT4N+直腸癌的治療:概論中明確了腫瘤距肛緣的距離是通過MRI判斷。推薦「在對危險度分層MRI有很好質量下,可考慮分層治療,部分參照2017年ESMO直腸癌治療指南」。
cT3/cT4N+直腸癌的治療:表格中對於cT3N0患者刪除了「上段直腸,中段和下段直腸」,改為「有腹膜覆蓋的中位直腸,無腹膜覆蓋的中位直腸或低位直腸」來明確腫瘤位置。10cm以上的高位直腸癌治療原則參見結腸癌。
cT3/cT4N+直腸癌的治療注釋i中增加了對輔助治療開始時間的解釋:術後輔助治療建議及早開始,不遲於8周,而術後輔助放療開始時間如有會陰部傷口癒合不良、腸道功能恢復差等術後情況,可適當延遲,建議不超過12周。
4.附錄中增加了對短程放療、小腸受量限制以及根治性放療劑量的解釋:
短程放療(25Gy分5次照射)然後1周內給予手術治療的方式可以作為腔內超聲或直腸MRI分期為T3的直腸癌患者的治療選擇。
小腸受量應限制在45Gy以內,具體限制可參考 QUANTEC推薦的劑量限制參數(基於小腸腸袢的體積V15<120cc,基於整個腹膜腔的體積V45<195cc)。
放療劑量:盆腔劑量45-50.4Gy/25-28次,單次劑量1.8-20Gy。
對於可切除腫瘤或術後,照射45Gy之後,為減少腸道的受照體積和劑量,應考慮局部腫瘤或瘤床追加劑量。術前放療追加劑量為5.4Cy/3次,術後放療為5.4-9Gy/3-5次。
對於不可切除的腫瘤,如果技術上可行,考慮周圍正常組織情況,放療劑量可以局部加量至54-56Gy,如評估後仍無法切除,周圍正常組織可耐受,遞增至60Gy。
二、轉移性直腸癌
採用ESMO分類方法對直腸原發瘤局部復發風險評估進行了細化:
中度風險:極低位T2,低/中/高位T3a/b,N1-2(非結外種植),MRF-,EMV1-。
高度風險:極低位T3,低/中位T3c/d,N1-N2(結外種植).MRF-,EMVI+。
極高度風險:極低位T4,低/中/高位T3並MRF+,T4b,側方淋巴結+。
遺傳性結直腸癌
一、遺傳基因篩檢後的管理策略
1.家族性腺瘤性息肉病基因突變攜帶者
①從10~15歲開始每年進行1次結腸鏡檢查;
②如發現息肉存在高級別上皮內瘤變,可建議根據息肉數量和分布範圍行預防性腸道切除術。
2. Lynch症候群遺傳突變攜帶者
①MLH1或MSH2突變攜帶者:20-25歲開始每1~2年行結腸鏡檢查;MSH6或PMS2突變攜帶者:25-30歲開始每1~2年行結腸鏡檢查;
②從30~35歲開始每1~2年進行胃十二指腸鏡檢查;
③女性已生育的可考慮子宮和雙附件預防性切除術;未行預防性手術者,當無臨床症狀時,建議每1~2年行子宮內膜活檢以排除子宮內膜癌的風險,定期經陰道子宮雙附件超聲及血清CA125檢測等排除卵巢癌風險。
3.對於已明確病理性胚系突變的家系,突變攜帶者參照以上方案進行隨訪,非突變攜帶者可按一般人群篩查。
4.不能明確胚系基因突變的家系,建議根據家族史和臨床表現,由醫生與患者商議決定複查隨訪策略。
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