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這是一則糖尿病合併高脂血症的患者，由於肌酸激酶持續偏高，在複查時改用氟伐他汀控制血脂。再次複查結果提示患者血脂水平控制理想，且肌酸激酶、肌酸激酶同工酶恢復正常，值得臨床借鑑。
點評專家
孫芳 副主任醫師
孫芳，醫學博士，副主任醫師，主任助理。中華醫學會糖尿病學分會青委會委員、中華醫學會糖尿病學分會肥胖與糖尿病學組委員、重慶市醫師協會內分泌代謝醫師分會委員。曾於北京協和醫院進修，曾於美國霍普金斯糖尿病中心交流訪問。主持國家自然科學基金1項、國內外期刊發表論文10篇。
老年患者降脂，有效性與安全性需兼顧
由於老年人藥物吸收、代謝功能及腎臟排洩藥物能力均低於青年人，使得他們對於藥物的耐受性降低、敏感性增加、不良反應發生率增加。然而，65歲以上老年人往往同時合併多種慢性病，使得他們需要同時服用多種藥物。多重用藥的主要臨床後果是增加了老年人不良反應（ADR）的風險，由此導致其生活質量降低。
數據顯示，西方國家住院老年患者ADR發生率為15.3％， 國內研究為23％-27％。30％的門診老年患者和75％的養老院老年人都發生過ADR。老年人ADR發生率呈逐年升高的趨勢，通常老年患者不良反應發生率比非老年患者高2～3倍，甚至高達7倍或15倍。
目前，國內外指南推薦老年血脂異常患者需關注藥物的不良反應。《2015血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》 [1] 就提醒，使用他汀類調脂藥物的老年患者應監測不良反應，關注有無肌痛、肌肉壓痛、肌無力、乏力和消化道症狀等。而《2018美國心臟病學學會/美國心臟協會 （ACC/AHA） 血脂管理指南》 [2] 同樣強調，老年人可能有更高的不良反應風險事件 （例如，肝功能檢查異常） ，在高強度治療時他汀類藥物依從性降低和停藥率更高。
《2015中國血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》[1]中還特別指出，需要關注老年人使用他汀類藥物時的腎功能變化，及時調整藥物劑量和種類。此外，老年患者容易發生他汀類藥物相關的肌病。《2016中國成人血脂異常防治指南》[3]也建議，高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，調脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，並推薦起始中等強度他汀。
而氟伐他汀作為中等強度他汀的代表之一，不僅有眾多循證證實其療效，且安全性也得到普遍認可。
一項納入3項雙盲、隨機、活性藥物對照、多中心、平行分組研究[4]，共1,674 例≥18歲的高膽固醇血症患者的匯總分析發現，睡前口服氟伐他汀緩釋片80 mg睡前口服或氟伐他汀速釋劑40 mg，每日兩次，降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 38%。
另一項結合30份氟伐他汀臨床試驗數據的薈萃分析[5]結果顯示，＜65歲年齡組氟伐他汀明顯降低心源性死亡及心梗風險32%，≥65歲年齡組氟伐他汀可降低主要心血管不良事件（MACEs）26%、降低心源性死亡46%、降低心源性死亡及心梗風險35%。
而FAME研究[6]為評估治療1年的療效和安全性，納入了1229例原發性老年高脂血症患者，隨機接受氟伐他汀緩釋片80 mg/d（n=607），或安慰劑（n=622）治療，結果發現，在老年患者中，氟伐他汀緩釋片的不良事件發生率與安慰劑相當。
此外，PRIMO研究[7]還顯示，在常用的4種他汀（辛伐他汀、阿託伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀）中，服用氟伐他汀的患者肌肉症狀發生率最低。
由此可見，氟伐他汀可有效降低患者LDL-C水平，且安全性良好、不良反應少，是老年患者降脂治療的合適之選。
75歲老人肌酸激酶持續偏高，原因為何？
病例資料
▎基本情況：男性，75歲，因「發現血糖高9年，右下肢跛行6年，右足第二、三足趾反覆破潰5月餘」入院。
▎既往史：1年前因右側髂外動脈狹窄（95％）行右下肢動脈造影＋右側髂外動脈、股淺動脈球囊擴張＋右側髂外動脈支架置入術。
▎個人史及家族史：吸菸史50年，40隻每天，已戒1年。
▎先前治療方案：阿託伐他汀鈣片 20mg 1/晚，阿司匹林腸溶片100mg 1/晚。門冬胰島素注射液30針，18-12μ皮下注射早晚餐前。
▎體格檢查：體溫：36.5℃、脈搏：92次/分、呼吸：18次/分、血壓：左上肢110/41 mmHg、右上肢112/41 mmHg。
發育正常、神志清楚，扶入病房，雙側上肢血壓基本相當，胸骨旁、肩胛區、腋下、腹部及雙側腎區未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，可聞及溼性囉音，心界不大、心率92次/分、心音有力，雙側足背動脈搏動未捫及，皮溫降低。右足底、足背紅腫，第二趾敷料包紮，滲出明顯，右足第三足趾末節缺失。
▎實驗室檢查：
★輔助檢查
▎血常規：白細胞12.46×109/L↑、中性粒細胞百分數84.4%↑、降鈣素原0.26 ng/ml↑、糖化血紅蛋白10.60%↑；
▎肝功能：白蛋白30.6 g/L↓、白/球比值0.73↓、鹼性磷酸酶131.6 U/L↑。
▎傷口分泌物培養+（鑑定+藥敏）：少量凝固酶陰性葡萄球菌生長、少量類白喉棒狀桿菌生長。生化腎功、凝血、輸血前全套等未見明顯異常。
▎下肢動脈功能：左ABI 0.61、TBI不能測出；右側ABI 測不出、TBI測不出。
▎雙下肢血管造影（CTA）提示：1、右側髂外動脈支架術後，管腔閉塞；2、腹主動脈、雙側髂總動脈、雙側髂內外動脈、股動脈、膕動脈、雙側脛前、脛後及腓動脈見多發混合斑塊及鈣化斑塊，管腔多發閉塞，以右側髂外、雙側股動脈為著。
圖1：CTA示股淺動脈長段閉塞
圖2：CTA示髂外動脈支架內閉塞
▎右足核共振成像（MRI）檢查：未見明顯骨髓炎表現。
▎血脂：總膽固醇3.43 mmol/L、甘油三酯1.17 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.05 mmol/L↓、低密度脂蛋白膽固醇2.07 mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶 452 U/L（26-140） ↑ 肌酸激酶同工酶87 U/L（1-25） ↑。
▎初步診斷：1.2型糖尿病（糖尿病足伴感染、 糖尿病周圍神經病變）；2.雙下肢動脈硬化閉塞症；3.低蛋白血症。
▎初步治療方案：阿託伐他汀鈣片20 mg 1/晚，阿司匹林腸溶片100 mg 1/晚。使用預混胰島素，胰島素泵降糖治療；使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈輸液 1/12小時抗感染。以6×150 mm、6×200 mm支架置入股淺動脈，殘餘狹窄行球囊後擴張。
治療一周後，血常規：白細胞8.02×109/L、中性粒細胞百分數67.4%、降鈣素原0.07 ng/ml。血糖：空腹6-7.7 mmol/L，餐後7.5-11.2 mmol/L。
▎主要疾病複查結果：
血脂：總膽固醇3.39 mmol/L、甘油三酯1.1 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.98 mmol/L↓、低密度脂蛋白膽固醇1.82 mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶 336 U/L（26-140） 肌酸激酶同工酶77 U/L（1-25）。
患者肌酸激酶仍高，不排除他汀類藥物副作用，但患者植入過支架不可停用他汀，調整阿託伐他汀為氟伐他汀降脂穩定斑塊。
再次複查，血脂：總膽固醇3.39 mmol/L、甘油三酯1.1 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.12 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.65 mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶83 U/L（26-140）、肌酸激酶同工酶14 U/L（1-25）。
病例小結：老年患者更容易產生他汀相關肌肉損傷，應選擇肌肉損傷風險較低的他汀種類。
★專家點評
本病例為一例老年糖尿病患者，主要合併糖尿病下肢動脈硬化閉塞、糖尿病足，屬於ASCVD極高危患者。幻燈中對現病史的描述欠缺，需要較為詳細描述糖尿病的發展及併發症的進展情況，這直接關係到最終的診斷及今後的管理。
本病例的輔助檢查較為詳盡，涉及到生化、代謝指標、血管CTA，為診斷下肢動脈硬化閉塞症提供了依據，並解釋了發生糖尿病足的病理生理基礎。輔助檢查方面，如允許，可增加頸動脈或冠脈血管檢查，進一步了解大動脈病變情況。
本病例在降糖、調脂的基礎上，採用了介入治療，球囊擴張+支架置入，改善了患肢血供，為糖尿病足後續恢復提供了必要的條件。後續內科藥物的使用，涉及到他汀的足量使用，因本患者為ASCVD的極高危，故遵照新近指南，LDL水平應達到小於1.4mmol/L或較基線水平降低50%。
同時考慮到患者既往他汀治療時，肝酶升高，考慮為他汀的不良反應，因此後續他汀的選擇改為了耐受性更好的氟伐他汀。本病例在使用氟伐他汀後複查LDL仍沒有達到理想的1.4mmol/L以下，故筆者可在討論中，討論後續LDL 達標的進一步措施選擇，如：是否加用依折麥布、PCSK9抑制劑？
參考文獻：
[1] 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識組.中華內科雜誌,2015,54(5):467-477.
[2] Grundy SM，et al.J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209.
[3] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會..中華心血管病雜誌,2016,44(10):833-853.
[4] Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92.
[5]Bruckert E.et al.Am J Cardiol. 2005 Oct 15;96(8)1142-8. Epub 2005 Aug 30.
[6]Bruckert E, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2003 Jul-Aug;12(4):225-31.
[7]Bruckert E, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005, 19(6):403-14.
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【來源：醫學界心血管頻道】
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