這是一則冠心病合併高血壓、高脂血症的患者，須同時服用降壓、降脂等多種藥物，予以氟伐他汀降脂，減少藥物間相互作用。複查結果提示血脂水平控制理想，值得臨床借鑑。
點評專家
晉群 主任
中國人民解放軍第960醫院心內科主任，副主任醫師，碩士生導師。全軍心血管內科專業委員會常務委員，全國心血管疾病介入培訓基地（冠脈介入、結構性心臟病）主任，全軍心血管疾病介入診療質控會委員，山東省醫學會心血管病學會委員，山東省醫師學會心衰委員會青年副主委，山東中西醫結合學會介入心臟病專業委員會副主任委員,山東中西醫結合學會高血壓血管病專業委員會副主任委員，2006年參加首批赴蘇丹維和醫療隊，2010年參加中國人民解放軍赴巴基斯坦醫療救援隊，榮獲聯合國「紫荊勳章」一枚，榮立個人三等功一次，2015年被濟南市衛計委評為首批「省級最美醫生，2016年山東省醫師學會十佳青年醫師。
指南推薦，
優選起始中等強度他汀類調脂藥物
2020年《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者血脂管理中國專家共識》[1]定義：發生過≥2次嚴重的ASCVD事件或發生過1次嚴重的ASCVD事件合併≥2個高風險因素者，即為超高危ASCVD人群。其中就包括穩定性冠心病患者。
《穩定性冠心病診斷與治療指南》[2]推薦穩定性冠心病患者如無禁忌，起始可首選中等強度的他汀類調脂藥物，並堅持長期用藥，並推薦將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）做為首要幹預靶點，目標值（如依折麥布10mg/1次/d）聯合應用；若達標，應聽從醫囑停藥或減量，不可自行決定。
為何指南推薦中等強度的他汀類調脂藥物？其實HPS2-THRIVE研究[3]早已表明，中國接受他汀類藥物治療的患者肌痛和ALT＞3ULN的風險遠遠高於歐洲人群。此外，SAGE研究[4]也證實，高強度他汀組患者肝功能異常發生率顯著升高。因此，中國人群應該選擇中等強度他汀用於降脂治療。
那麼面對眾多中等強度的他汀類藥物，又應如何選擇呢？
臨床上眾多薈萃分析[5-6]已經比較過阿託伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀等常用他汀的療效以及安全性，分析結果提示，氟伐他汀緩釋片安全性與安慰劑相當，且不良事件發生風險排序為阿託伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>氟伐他汀。此外，Lips研究[7]還顯示，氟伐他汀緩釋片顯著降低首次PCI術後患者主要心血管不良事件發生率22%。
需要提出的是，穩定性冠心病患者同時服用多種藥物治療，因此需要注意藥物間相互作用機率也較高。而氟伐他汀緩釋片經過CYP450 2C9途徑代謝，不受轉運蛋白的影響，與大多經過CYP450 3A4代謝的藥物聯用更少發生藥物相互作用，較其他他汀類藥物不良事件發生風險更低，可作為穩定性冠心病患者的優選降脂藥物。
老年冠心病合併高血壓患者，
降脂治療如何做？
病例資料
（本病例由滕州市中心人民醫院劉俸君醫生提供）
▎基本情況：男性，78歲，因「劍突下疼痛1天」於2019年07月30日首次就診。
▎現病史：患者1天前午餐時出現劍突下疼痛，持續半小時後緩解，今晨飯後再次出現劍突下疼痛，伴出汗，持續40分鐘左右緩解，無噁心，無嘔吐，無頭痛、頭暈，門診以「冠心病、高血壓病」收入院。
▎既往史：高血壓病40年，最高達220/110 mmHg，服用硝苯地平緩釋片0.02 g，每日2次，血壓控制不佳。高脂血症病史1年，無糖尿病史。
▎個人史及家族史：吸菸史50年，40支/日；弟弟患「高血壓病、冠心病」。
▎體格檢查：體溫36℃，血壓190/110mmHg，神志清、精神可，雙肺呼吸音清、雙肺未聞及溼性囉音。心率68次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢不腫。
★輔助檢查
▎實驗室檢查：血常規及甲狀腺功能正常。血脂升高，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）偏高（圖1）。
圖1 患者入院血生化情況
▎心電圖：竇性心律，電軸左偏，肢體導聯 T波低平，胸導聯T波低平，I、II、aVL、V1-V6導聯T波遞增不良。
▎心臟彩超：左心室橫徑內徑（LVTDd ）42mm，射血分數（EF）64%，室間隔（IVS）16mm，左心室後壁（LVPM）13mm。
▎超聲診斷：左室壁增厚、左房增大、二尖瓣少量反流。
▎胸片：心影增大。
▎冠狀動脈CT血管成像：左主幹遠段狹窄約30%-40%，前降支開口狹窄99%，迴旋支中遠段管壁不規則，右冠狀動脈全程狹窄約70-80%，治療：前降支植入3.5*24mm 雷帕黴素藥物支架1枚，右冠狀動脈建議一年後複查，或者再次心絞痛發作再定是否幹預。
▎初步診斷：冠心病、心功能二級（NYHA分級）、高血壓病3級（極高危）、慢性腎功能不全、高脂血症、貧血（輕度）。
①初步診療方案。根據指南進行心血管危險分層，該患者為極高危人群，制定目標值LDL-C＜1.8 mmol/L，綜合考慮患者情況後，予以以下治療方案。
表 患者初始治療方案
②複查結果。第一月，血壓、肝腎功正常，LDL-C接近目標值（圖2）。
圖2 患者相關生化指標變化
③病史小結。患者高領，拒絕冠脈造影檢查，給予強化抗栓，抗缺血治療，期間患者反覆心絞痛發作。患者於入院第5天，自訴全身乏力，肌肉酸痛，納差。因患者既往口服辛伐他汀、瑞舒伐他汀導致轉氨酶升高病史，遂複查心肌酶及肝功，顯示：谷丙轉氨酶 129U/L, 穀草轉氨酶 254U/L, 肌酸激酶 190U/L，肌酸激酶同工酶 24.2U/L。
★專家點評
1)患者病史（現病史、既往史）：描述患者的病史特點，高齡，高血壓，吸菸史三大危險因素，且持續胸痛，心電圖顯示非ST段抬高的ACS。為診斷及治療策略的分析做鋪墊。
2)輔助檢查（生化檢查、影像學檢查）：描述該案例各項輔助檢查所顯示的病變情況，尤其是案例的特殊點，為診斷及治療策略的分析做鋪墊。無心肌酶檢查，無心電檢查。
3)疾病診斷（重點突出）：診斷在哪裡？無Grace評分、無crusade評分和相關檢查指標支持。
4)治療方案（重點突出）：治療方案合理，常規加用他汀降脂是可取的，依諾肝素鈉注射液的用量具體一下是不是更好？
5)治療結果及隨訪：治療結果描述真實、客觀，隨訪中應密切關注的指標：LDL-C達標情況，有未達標各選方案。
6)其他：患者其他併發症未有描述，但其後對聯合用藥、可能導致停藥的原因等有描述。
參考文獻：
[1]中華心血管病雜誌. 2020;48(4):280-287
[2]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組,等. 穩定性冠心病診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜誌, 2018, 46(9):680-694.
[3]HPS2-THRIVE Collaborative Group, et al. Eur Heart J. 2013 May;34(17)_1279-91.
[4]Deedwania P, et al. Circulation. 2007; 115(6):700-7.
[5]Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57
[6]Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92.
[7]Serruys PW. JAMA. 2002;287(24):3215-22
【來源：醫學界心血管頻道】
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