卓超:深度解析中國細菌流行病學數據

　　講者：卓超

　　整理：梁丹燕（南寧市第二人民醫院）

　　審稿：王莉、王超

　　來源：2017全國感控與耐藥感染大會

　　細菌耐藥已經成為全球公共健康領域面臨的一項重大挑戰，引起了我國及國際社會的廣泛關注。如果不及時採取行動加以控制，可能使人類再次面臨感染性疾病的威脅，給人類健康造成巨大風險。廣州呼吸疾病研究所，衛生部細菌耐藥監測管理委員會副主任卓超教授立足本地，關注趨勢；對中國細菌流行病學數據的深度解析，探討了我國近年來細菌耐藥情況。

　　一、中國細菌流調數據趨勢解讀

　　1、國內三大細菌耐藥性監測系統：

　　2、細菌檢出情況：

　　（1）2015年CARSS與CHINET數據顯示：「陰盛陽衰」，臨床分離菌株以G-菌為主，檢出率約70%。在G-菌中，腸桿菌科佔45%左右，其中大腸埃希菌檢出率最高，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。

　　動態趨勢：（2006-2015年）大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌檢出率穩中有升、非發酵菌近幾年有下降趨勢。

　　（2）2015 CHINET與2013-2014 CARST數據顯示：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs+檢出率高。

　　動態趨勢（2005-2015）：大腸埃希菌ESBLs+始終>50%，肺炎克雷伯菌ESBLs+近幾年略有下降，排除KPC(碳青黴烯酶)和AMPC(頭孢菌素酶)的覆蓋，實際檢出率>40%。

　　3.細菌耐藥情況

　　CHINET 2005-2015數據顯示：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青黴烯類抗菌藥物耐藥趨勢：肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率呈逐年上升趨勢，但亞胺培南的耐藥率低於美羅培南，而銅綠假單胞菌對碳青黴烯類抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢。

　　4.細菌藥物敏感性情況（數據來源均為2015 CHINET與2013-2014 CARST 數據）

　　（1）大腸埃菌：對碳青黴烯類抗菌藥物敏感率高；大腸埃希菌對亞胺培南敏感率最高，均>98%。對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率均

　　（2）肺炎克雷伯菌：對碳青黴烯類抗菌藥物敏感率高；肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感率>83%，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率均

　　（3）銅綠假單胞菌：對多數抗生素敏感率相當；除多粘菌素B、阿米卡星和慶大黴素外，銅綠假單胞菌對大多數受試藥物敏感率

　　（4）不動桿菌：對多數抗生素敏感率低；除多粘菌素B外，鮑曼不動桿菌對大多數受試藥物敏感率

　　小結

　　菌株檢出率：臨床分離菌株以G-菌為主，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的G-菌，檢出率穩定上升趨勢；

　　耐藥趨勢：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs（超廣譜β-內醯胺酶）菌株檢出率下降（假陰性），碳青黴烯類抗菌藥物對鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率呈上升趨勢，碳青黴烯類抗菌藥物對銅綠假單胞菌呈下降趨勢；

　　菌株對藥物敏感率：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南均有較高的敏感率，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對大多數受試藥物敏感率低。

　　二、碳青黴烯耐藥細菌產生之根源

　　1、全球細菌耐藥情況

　　2017年，鑑於目前嚴峻的細菌耐藥性趨勢，世界衛生組織發表了世界上最具耐藥性的、最能威脅人類健康的"超級細菌"列表。這個列表根據危險程度的不同可以分為三類："嚴重致命、高度致命、中度致命"三類，代表了我們所需要特異性抗生素的急迫程度，而耐碳青黴烯類腸桿菌（CRE）列在嚴重致命級。CRE在拉丁美洲、亞太地區、歐洲整體比例均超過中國；因此可以說CRE不是中國的問題，而是全球的問題，它們的治療和控制給我們帶來許多挑戰。

　　2、細菌耐藥研究

　　（1）在柳葉刀感染性疾病模塊上的一篇文章，對歐洲34個國家和地區1203株CRKP（產碳青黴烯酶肺炎克雷伯菌）的研究發現：產KPC酶已成為歐洲CRKP的主要耐藥機制。

　　（2）2017年的一篇新的文章提示：2008-2014年全球多中心的監測計劃檢測到的碳青黴烯酶類型分布：各個州很多國際KPC酶比例都較高。

　　（3）我國CER情況：

　　地區分布：2014-2015年CARSS數據提示中國31個省市肺炎克雷伯菌對碳青黴烯類抗菌藥物的耐藥率居於前三位為上海、北京、河南。但同為發達城市的廣州耐藥率相對較低，這值得思考。

　　時間趨勢：2005-2016年CHINET數據提示肺炎克雷伯菌對碳青黴烯類抗菌藥物的耐藥率（三甲醫院）處於上升趨勢；

　　3、人群分布：2013及2015年血標本來源的CRKP年齡分布顯示：兒童、新生兒的CRKP檢出率比老人、成人高。各項數據提示中國兒童群體的MASR(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和CRKP呈上升趨勢，CRKP和XDRAB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）整體呈上升趨勢。那麼CRE（耐碳青黴烯類腸桿菌）產生的根源在哪裡，特別是兒童群體較高的CRE檢出率？是我們的感控不力，還是過多抗生素暴露（碳青黴烯），或是宿主的因素呢？這值得我們進行深度的思考。

　　4、抗生素使用情況：

　　（1）2009-2015年監測網中心成員單位各類抗菌藥物使用強度的變化情況：三代頭孢菌素使用量最大，一直處於下降趨勢，但在2014年使用量有所上升；碳青黴烯類使用劑量較小。

　　（2）文獻研究：2013年的一篇文章分析提示多種抗菌藥物使用與CRAB（耐青黴烯類耐藥鮑曼不動桿菌）發生相關。2016年美國CDC細菌耐藥監測網的雜誌的一篇文章提示：多種藥物應用與CRE在腸道定植有關，頭孢菌素、喹諾酮類、還有在ICU使用的質子泵抑制劑都可能與細菌耐藥相關。伊朗的一項研究提示：不限制其他抗生素使用的情況下，僅將亞胺培南使用率降低60%，結果顯示CRE檢出率未下降。目前的研究提示：僅限制碳青黴烯使用量未能降低CRE檢出率。那麼是不是其他藥物還在這裡面買單？

　　（3）碳青黴烯類抗菌藥物的使用情況：

　　我國碳青黴烯類產品在北上廣鄭地區廣泛使用，北京使用量最大，都有增幅。碳青黴烯類抗菌藥物種類構成比比較：北京、上海、廣州的亞胺培南與美羅培南使用量相當，且都佔相對大比例，比阿培南使用量構成較小，而唯獨鄭州，比阿培南使用量構成較大，基本與亞胺培南及美羅培南持平。

　　思考：是不是比阿培南的使用與細菌耐藥相關？

　　5、幾個品種用量說明書比對：

　　俊特：用量以亞胺培南計，根據病情，一次0.25~1g，一日2~4次；

　　泰能：用量以亞胺培南計，根據病情，一次0.25~1g，一日2~4次；

　　美平：院內獲得性肺炎、腹膜炎、中性粒細胞減少患者合併感染、敗血症的治療，每8小時給藥一次，每次1g，靜脈滴注；

　　比阿培南：成人每日0.6g，分2次滴注，每次30~60分鐘，可根據患者年齡、症狀適當增減給藥劑量，但1天的最大給藥量不得超過1.2g。

　　探討：比阿培南使用劑量有超說明書的風險，導致耐藥。

　　小結

　　碳青黴烯類抗菌藥物耐藥是目前國內外熱點話題，但可以肯定的是碳青黴烯藥物對重症感染仍然具有重要地位（在抗感染的時效性、病原譜覆蓋性方面）。

　　碳青黴烯類抗菌藥物耐藥增加與多種藥物不恰當使用有關，而不僅僅是碳青黴烯類抗生素。

　　某些碳青黴烯類抗菌藥物品種說明書欠合理。

　　圖文編輯：王小蝦