阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)症候群患者有發生與麻醉、術後鎮痛等因素相關併發症的風險,這類患者進行上呼吸道(UA)手術會進一步增加這些風險。風險相關因素包括:(1)麻醉藥物及鎮靜劑的使用降低上呼吸道穩定性及呼吸驅動力;(2)阿片類藥物的鎮靜作用易致呼吸暫停;(3)OSA對心肺功能的損害;(4)解剖異常;(5)術後上呼吸道腫脹。在一項系統回顧中,將OSA患者非UA手術與對照組比較發現OSA患者肺併發症、低氧血症、困難插管、心臟併發症及房顫的風險更大,但僅有1項研究發現患者死亡率增加。目前已有關於OSA患者行非OSA手術圍術期護理的指南,但有關OSA患者行UA手術的圍術期護理缺乏共識。為此2019年《JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery》期刊發表了題為《Perioperative Care of Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Upper Airway Surgery :A Review and Consensus Recommendations》的文章,為OSA患者行UA手術的圍術期護理提供一個專家共識指南。
目的
目前為止,阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者行上呼吸道(UA)手術的圍術期護理尚沒有達成共識。這些患者存在麻醉、術後鎮痛及困難氣道的相關風險,需要加強圍術期管理。我們將通過查閱文獻和收集專家意見,提供基於共識的指南。
方法
會議和主題
2018年4月4日共識會議在德國慕尼黑舉行。12名來自麻醉學、口腔頜面外科、呼吸科、耳鼻喉科-頭頸外科和睡眠醫學的專家出席了會議,會議由2名主持人(M.J.L.R.和C.A.L.d.R.)主持。六名研究人員(M.J.v.d.B.,L.B.,J.H.A.,B.H.和P.E.V.)提出討論。相關主題和研究問題的概述可以在附錄中的Table 1找到。
文獻處理
獨立信息專家(C.D.H.)在MEDLINE資料庫中進行文獻檢索,截止日期是在2017年12月1日。檢索結果全部上傳到Rayyan系統用作系統回顧,並刪除了重複項。檢索結果分批錄入包含這些問題的資料庫中,並傳送給分為三組的6名研究人員。主題、問題和文獻被分配給這三個小組。每個小組成員獨立篩選標題和摘要以進行相關研究。如果符合納入條件,則獲取全文並檢查是否符合資格標準,然後在團隊成員之間討論是否適合納入。未達成一致時,由兩名主席幫助做決定。
納入研究標準
所有納入研究均符合倫理,且為英文研究。通過多導睡眠圖或可其他量表(如家庭睡眠呼吸暫停試驗)診斷為OSA的成人患者研究納入分析。沒有確診OSA患者的研究被排除,除非有OSA患者的單獨數據。評估的幹預措施是作為OSA患者治療措施的UA手術。研究納入單一上呼吸道(顎部、口咽部、舌根部及會厭部)手術而不包括鼻部手術或氣管切開術。篩選完每一個研究問題的文章後,團隊成員提出基於證據的結論與建議。根據牛津Evidence Based Medicine中心提供的循證醫學證據等級分類法,所有證據被劃分為高、中、低或極低四個等級;根據Grade系統,建議被分為弱或強兩個等級。專家隨後審查了建議草案,每個問題被分配給1名專家,根據研究小組的討論糾正建議。對於沒有文獻可用的問題,相應的專家提出了自己的建議。
共識會議
在會議上,所有專家、主持人和研究人員都出席了會議。會議根據阿姆斯特丹德爾菲法(下圖)進行。當專家之間有70%或更多意見一致時,則達成共識。兩位主持人主持會議,記錄日期、方法及時間。結論、建議及相關證據分級一起提交給每個小組成員,之後進行投票,不允許棄權。第一輪投票不允許討論,在100%達成共識時,接受建議而無須二次討論。未達成一致時,相應的研究小組提出了他們的意見。經過專家之間的討論,及修改意見,隨後進行第二輪投票。如果答案被認為是事實,專家可以提出聲明而不是建議。無效問題從指南中排除。
最後將建議和陳述根據主題、問題和子問題進行編號。例如,Q1.1涉及主題1(術前護理)和問題1(UA手術的術後併發症)。Table 1、Table 2和Table 3顯示了共識等級、證據質量和建議的強度。
結果
文獻檢索
共檢索出1553篇文章。其中篩選314篇全文,164篇文獻被納入分析。
共識會議
會議共討論了47個問題。第一個問題(Q1.1)涉及OSA患者UA手術術後併發症,涵蓋了各種類型UA手術併發症的陳述和概述(Table 1)。在剩下的46個問題中,32個結果為建議(70%),3個為聲明 (7%);排除了11個問題(24%)。除1項建議得到67%的專家同意,其餘建議都達成了共識(70%以上的專家同意)。
術前護理
回顧文獻中提及的各種併發症,並按手術類型進行分類。我們重點關注會影響30天內術後管理的術後早期併發症(Table 1)。出血是所有類型手術共有的併發症。在顎部手術中,最常見的可能影響術後管理的嚴重併發症有呼吸窘迫(11%),需再次手術的出血(8%),以及二次入院(18%)。更嚴重的併發症如再插管(1.3%)或氣管切開術(0.6%)則較少發生。有創顎部手術術後併發症發生率高於微創顎部手術。據文獻報導,微創顎部手術有水腫、膿腫和出血等併發症;有創顎部手術除上述併發症外,還有如疼痛、脫水和呼吸窘迫等併發症。
扁桃體切除術後出血發生率高達7.5%,常需二次手術。在舌根手術中,常見的併發症有出血(33%),水腫(100%),氣道併發症(30%)和反流誤吸(24%)。經口機器人手術(TORS)術後危及上呼吸道的併發症較為常見。在會厭手術中,出血較為常見(7%);在舌部手術中,有重新插管(8%)、感染(8%)和血腫(8%)的發生。在頜面外科手術中,相關併發症有感染(54%)和出血(4%)。在舌下神經刺激治療手術中,圍術期併發症包括血腫(5%)、感染(2%)和暫時性舌無力(18%)。對於選擇性氣管吻合術,報導的併發症有氣管導管移位、肺水腫(66%)、吻合口感染(15%)和出血(5%)。肺水腫的高發生率可能與其定義和診斷的不同有關。除了文獻中報導已量化的圍術期併發症外,還應考慮其他可能的併發症,如誤吸和氣道損傷。
氣道正壓通氣(PAP)可以減少UA水腫的發生,並增加功能殘氣量和肺容量。雖然迄今為止沒有直接證據,但在接受UA手術的患者中,術前應用PAP可降低術後氣道併發症的風險(Q1.2)。尚未發現關於OSA患者行UA手術術前和術後使用PAP的文獻,可能因為PAP失敗正是UA手術的原因。我們建議已經接受PAP治療的患者術前繼續PAP治療(Q1.3)。患者接受PAP治療取決於已有的臨床設施、臨床診斷和專業知識(Q1.5)。PAP根據保持氣道開放所需的最佳壓力而變化,比如呼吸肌運動時的動態變化(睡眠階段、鎮靜劑或阿片類藥物的影響)和睡眠姿勢等。
目前尚不清楚術前PAP的具體使用時機(Q1.4)。如果患者術前使用口腔矯治器治療或體位治療,應繼續使用。
術中護理
一些麻醉幹預措施可以降低OSA相關圍術期併發症的風險 (Table 2)。麻醉管理的一個重要考慮是誘導前和誘導期間的藥物使用。術前鎮靜劑不作為醫療常規,需要時應謹慎使用(Q2.1)。
舌下神經對麻醉藥物敏感,可能導致維持UA張力的頦舌肌張力喪失。麻醉藥損害喚醒反應,可導致呼吸抑制,減少分鐘通氣量,並降低對二氧化碳的反應性。
應儘量減少或避免使用阿片類藥物,僅在非阿片類藥物無效或禁忌時使用,並且在心電監護確保安全下給予阿片類藥物(Q2.2)。與口服給藥相比,肌肉或靜脈注射阿片類藥物呼吸抑制風險更大。我們建議在圍術期考慮替代的疼痛管理方案以減少阿片類藥物的使用(Q2.3)。文獻中建議的安全替代方案包括術中持續輸注右美託咪啶,以及在術後給予非甾體抗炎藥,包括靜脈酮咯酸和COX-2抑制劑,以及鼻內使用布託啡諾。其他替代方法有局部麻醉浸潤,術中氯胺酮,術中或術後靜脈注射利多卡因,以及術後冰、鎂和α2受體激動劑,到目前為止這組方法尚沒有文獻報導。
阻塞性睡眠呼吸暫停可能導致面罩通氣和插管困難,應做好睏難氣道的準備(Q2.4和5)。危險因素包括高BMI,男性,較大的頸圍和OSA嚴重程度。預防措施包括:(1)誘導和插管時的傾斜體位;(2)誘導期間應用PAP或無創正壓通氣(人工面罩通氣);(3)權衡快速順序誘導時氧飽和度快速降低和困難氣道管理的風險。阻塞性睡眠呼吸暫停和UA手術都是困難拔管的危險因素;因此,建議在拔管後心電監護(Q2.6)。風險包括氣道損害和肺水腫。
預防措施包括神經肌肉阻滯和意識完全恢復後拔管,並且儘可能術後採用半直立或側臥位。成功拔管前,手術醫師和氣切器械應留在手術室,以備緊急氣管切開。口咽或鼻咽通氣道應處於備用狀態,拔管後可留置鼻咽通氣道。拔管後有呼吸暫停的患者可使用經鼻PAP通氣,已證實這樣可防止與呼吸暫停相關的血流動力學波動。研究表明,術中應用阿片類藥物與困難拔管之間存在相關性。神經肌肉阻滯劑和吸入麻醉藥不是發生氣道併發症的危險因素,只需在拔管前完全代謝即可。
術後護理
術後監測是增強患者圍術期安全性的重要措施(Table 3)。應綜合考慮OSA的嚴重程度、 是否使用PAP通氣、手術類型以及圍術期合併症。
就以下定義達成共識:當日出院而不住院的手術即為門診手術;住院的手術即為日間看護手術;過夜的住院患者接受標準護理(常規術後監測),呼吸平穩後病人被轉到病房,重症監護病房和麻醉甦醒室,需延長術後監護。
綜合護理
UA術後需重點關注OSA的嚴重程度是否惡化。儘管考慮到了相關性,但沒有足夠的臨床證據,還需進一步研究(Q3.1.3)。局部組織水腫、阿片類藥物的使用和全身麻醉可能會增加術後OSA的嚴重程度,而手術對UA體積、氣道穩定性或氣道旁路的即時影響可能會降低OSA的嚴重程度。
除了在康復病房進行標準的充分的術後心電監護外,還應包括對接受UA手術的OSA患者進行呼吸監測(Q3.1.4)。對於術後問題,血氧飽和度仍然是最簡單和最有效的監測手段;其他如呼氣末二氧化碳水平和呼吸頻率監測具有更高的診斷價值。呼吸也可以通過經鼻或經口呼氣二氧化碳監測儀進行監測,胸腔呼吸量可以通過阻抗電極進行監測。
建議術後適當使用類固醇皮質激素、抬高床頭和冰敷等方法減少組織水腫(Q3.1.5)。需要使用類固醇皮質激素的UA手術類型仍有爭議,建議在術前和術後多次給藥。還應考慮到感染或糖尿病的風險。患者術後應避免仰臥位(Q3.1.1),在三分之二的OSA患者中,當患者仰臥位時,呼吸暫停的發生頻率和嚴重程度增加,我們建議在術後抬高床頭(Q3.1.2)。頭部抬高可減少組織腫脹和窒息的風險,推薦抬高30°-60°不等。
氣道正壓通氣
在考慮術後心電監護時,PAP的使用並不是一個獨立的危險因素(Q3.2.2)。術後使用PAP對OSA患者的心肺功能有好處,可以減少呼吸系統併發症。然而,尚沒有關於術後長期心電監護和PAP使用的研究,UA術後持續使用PAP可能有相對禁忌症。對於不能耐受PAP的患者或難以獲得PAP的患者,應考慮其他方式,如床頭抬高、口腔矯治器或鼻氣道支架(Q3.2.3)。如果適用PAP,建議OSA患者鼻部手術後使用面罩PAP(Q3.2.4)。PAP的禁忌症包括功能性鼻整形術或功能性內窺鏡鼻竇手術,在眼眶或顱底缺損的情況下,有發生眼眶氣腫和氣顱的風險。因此建議頜面部手術後不使用PAP(Q3.2.5),存在面部皮下氣腫,胃脹氣,以及由於口腔閉塞和嘴唇水腫而窒息的風險。
OSA嚴重程度
呼吸暫停-低通氣指數不是OSA嚴重程度唯一指標;其他指標包括呼吸暫停指數、呼吸暫停持續時間、血氧飽和度指數、最低血氧飽和度以及血氧飽和度低於90%的總睡眠時間百分比。阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度是決定當天出院或住院以及住院治療持續時間的一個因素(Q3.3.2)。
臨時氣管切開術
臨時氣管切開術可以應用於有創手術的患者,例如舌根部縮小和會厭下成形術,但並不常規建議(Q3.4.1)。一般並不因為OSA嚴重而氣管切開(Q3.4.2)。
鼻部手術
單獨的鼻部手術在治療OSA中起輔助作用,以防經鼻呼吸減少。這類手術不會對OSA嚴重程度產生持續的影響,但可用於多平面手術或鼻塞致PAP失敗的患者。不建議OSA患者常規使用鼻腔填塞(Q3.5.1),因為會增加OSA的嚴重程度。由外科醫生和/或麻醉醫師決定是否可以在日間手術室或門診進行鼻部手術(Q3.5.2)。鼻部手術並不是術後心電監護的指徵(Q3.5.3)。
微創手術
微創手術侵襲性較小,軟顎及舌部的切口較小甚至沒有,恢復迅速並降低副作用的發生。微創手術通常是在局部麻醉下進行的,除非有禁忌證,否則在日間手術室行顎部和舌根的微創手術是安全的(Q3.6.1)。微創手術不是術後心電監護的適應症(Q3.6.2)。
有創顎部手術
顎咽成形術,或附加扁桃體切除,增加顎咽腔空間並防止咽部塌陷。為了減少不良反應及增加手術效果,還增加了擴張性咽成形術等。建議顎部手術後住院觀察,但在外科醫生和麻醉醫師認為安全的情況下,可以考慮在日間手術室開展手術(Q3.7.1)。一般非致命性併發症,需二次入院的呼吸事件和死亡很少發生。要考慮的因素包括術後併發症,OSA嚴重程度,最低氧飽和度和增加的體重指數。我們建議OSA患者顎部手術後無需常規心電監護,除非手術醫生或麻醉醫生認為必須(Q3.7.3)。
下咽部手術
下咽部手術包括舌中線切除術、頦舌肌前移術、TORS術、舌骨甲狀軟骨懸吊術和會厭部分切除術。手術類型的選擇取決於組織解剖、OSA嚴重程度和顱頜面美學等因素。儘管手術過程存在差異,我們建議患者住院行有創咽部手術(Q3.8.1)。考慮到出血或水腫等急性併發症,需要二次手術或二次入院的風險增加。迄今為止,尚沒有OSA患者TORS術後圍手術期死亡或緊急氣管切開術的報導。高達30%的術後氣道併發症發生在TORS術後,高達8%的再插管發生在頦舌肌前移和舌骨肌切開術後。我們建議術後常規心電監護,除非手術醫生或麻醉醫生認為不需要(Q3.8.2)。
舌下神經刺激
舌下神經刺激可以在日間病房或門診手術室中進行(Q3.9.1),無需術後心電監護 (Q3.9.2)。與OSA的軟組織、骨骼和旁路手術相比,舌下神經刺激保留氣道解剖結構,痛苦減少,阿片類藥物不是必要的。在肋間呼吸傳感器植入時,應排除同側氣胸。
上頜前移手術
上頜前移又稱為雙頜前移,是一種治療OSA的方法。我們建議在住院患者中行上頜前移手術,並常規術後心電監護(Q3.10.1和2)。
討論
共識一共包含35項關於OSA患者接受UA手術圍術期護理的建議和聲明。我們從多學科角度出發,關注圍術期護理的方方面面。這些建議和聲明為所有參與OSA患者UA手術圍術期護理人員提供了指南,其中包括麻醉醫生、口腔頜面外科醫生、胸外科醫生、耳鼻喉頭頸外科醫生和睡眠專科醫生。該指南的重要性來源於OSA患者行UA手術增加患者圍術期風險及手術數量不斷增加。據我們所知,這是第一篇專門針對接受OSA患者行UA手術的圍術期護理文章,它可以作為臨床工作中的指南。
不足之處
本文仍有不足之處,參會人員來自不同學科不同國家,存在文化、可用資源和醫療保險等差異。例如,在標準麻醉護理期間使用的藥物或平均住院時間有顯著差異。在北美,靜脈麻醉藥不用於靶控輸注,而在許多歐洲國家是常規使用的。在荷蘭,扁桃體切除術通常在日間手術室進行或患者術後僅住院一天,而在德國,患者通常在術後住院5天。
許多問題都沒有找到文獻支持,我們僅納入了OSA患者接受UA手術的文章。對於某些問題,特別是與特定手術類型有關的問題,我們排除了接受多種手術的患者,因為手術類型可能影響OSA的嚴重程度和病程。總體而言,具有高等級證據的文獻很少,該共識主要基於專家意見,值得我們進行更深的研究。
另一個不足之處是最後一次文獻搜索在2017年12月;在此日期之後發表的文章不包括在內。並且只納入了英文文獻;其他語言的相關研究可能會被遺漏。我們對報導併發症的研究文獻搜索可能遺漏了一些併發症僅作為次要結果的相關文章。因為複合手術的變型較多,我們把重點放在單一手術上。此外,我們認為,對有創手術的建議優於無創手術。
結論
這次會議共有35項臨床相關的OSA手術圍術期護理的建議和聲明,可作為優化圍術期護理的臨床指南。基於阿姆斯特丹德爾菲法,我們選擇了面對面的會儀。優點包括多學科專家討論,來自不同專業的觀點和知識。一個缺點是,專家的投票可能會受到其他專家投票選擇的影響,這意味著可能存在偏倚。
頭頭是道的點評:
OSA患者本身存在上呼吸道梗阻,這類患者圍術期氣道風險顯著增加。OSA患者行上呼吸道手術,圍術期風險則進一步增加,而此類手術是治療OSA的常用方法。因此如何加強OSA患者圍術期護理和監測,減少併發症的發生顯得尤為重要,近年來國內外一些權威學術團體也陸續發布了一些OSA患者麻醉處理的相關指南,但目前該領域還缺乏圍術期護理和監護方面的專家共識和臨床指南,該專家共識的發表,有利於提高圍術期OSA患者的安全性。
基於已有的文獻,與會各學科專家評估了OSA患者行上呼吸道手術的常見併發症,比如:術區出血、腫脹,二次手術,呼吸道梗阻缺氧,氣道併發症,再次氣管插管及反流誤吸等,不同的手術類型有相應的併發症及不同的發生率,但一旦發生併發症,影響患者的康復,延長住院時間,甚至危及患者的生命。發生併發症的相關危險因素可能為:患者因素,如OSA的嚴重程度、術前低氧的程度、睡眠呼吸暫停的時間及佔比等;麻醉藥物,如芬太尼等阿片類藥物可能對呼吸有一定的抑制作用,此外麻醉藥可損傷喚醒反應,可導致呼吸抑制,減少分鐘通氣量,並降低中樞對二氧化碳的反應性等;手術因素,如下咽部手術包括舌中線切除術、頦舌肌前移術、TORS術、舌骨甲狀腺切除術和會厭部分切除術等引起的術區腫脹、出血等。
基於已有文獻,及我院臨床實踐,我們認為可採取以下措施以期儘可能減少OSA患者圍術期氣道併發症:
術前,避免使用鎮靜劑等,有適應症的患者使用鎮靜劑後可予以PAP治療,以增加氧合,避免缺氧。
術中,麻醉誘導前評估困難氣道風險,包括面罩供氧和氣管插管是否困難,一般應作為困難氣道處理,在保留自主呼吸的情況下建立氣道,確保患者不會發生缺氧。術中加強生命體徵監測,包括心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及血壓等。
術後,予以一定的激素降低術區腫脹程度;根據手術類型及預估氣道併發症風險,對於高風險患者可保留氣管導管,待風險顯著降低或排除後再拔除氣管導管,拔除氣管導管時作好緊急氣管插管或緊急氣管切開準備;術後避免使用阿片類鎮痛藥;加強心電監護,特別是呼吸、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓監測,及時發現氣道意外,並及時處理;術後可抬高床頭;PAP治療等。
翻譯:朱昊臻
審校、點評:姜虹
(本欄目由仙琚製藥公益支持)