降血壓別忘帶上計算器
——訪心血管病專家林曙光主任醫師林曙光 中華醫學會心血管病分會副主任委員 廣東省人民醫院心血管病研究所心內科主任醫師、博士生導師，廣東省醫學會心血管病分會主任委員美國心臟科學院院士90％以上的病人血壓失控。
有好東西自然應當和朋友分享，但有些東西是不能分享的。有一天，張太太和李先生在公園晨運時相遇。張太太說：「唉，老李呀，最近我被查出患高血壓，現在和你是同病相憐了。你得高血壓這麼多年，好像控制得還不錯，不知道你吃的是什麼藥？」「我一直在服用××藥，現在收縮壓已經控制到120毫米汞柱，不如你也試試？藥店裡有賣。」然而，李先生的「成功經驗」卻沒有在張太太身上成功複製，張太太的血壓一直居高不下，控制得不好。
「高血壓病人用藥必須個性化，不能分享他人的用藥經驗。」林曙光主任醫師指出，雖然我們可選擇的高血壓藥物非常多，但是高血壓在每個人身上的表現形式不一樣，伴隨的危險因素也不一樣，需由專科醫生根據個體情況進行選藥。
病人自己到藥房買藥，看起來可省幾塊錢的掛號費，可是吃錯了藥怎麼辦？藥物出現不良反應怎麼辦？控制不好怎麼辦？……一大堆的問題。
「我國是個腦卒中多發的國家，全世界有l／3的腦卒中病人集中在我國。為什麼？主要是因為相當多的高血壓病人儘管接受了治療，但是血壓沒有得到有效的控制，結果還是出現了腦卒中。據統計，我國有1．6億高血壓病人，但血壓得到控制的不到10％。這其中一個很大的原因，就是缺乏藥物治療和藥物運用不當。所以，病人必須找熟悉高血壓的專科醫生診斷和治療。」林曙光主醫師強調說。
效果與價格。要同時兼顧
目前臨床上使用的一線降壓藥主要有五大類，共兩百多種。「這兩百多種藥物還可以組合成多種複方製劑，這樣一來，高血壓藥物種類就更多了，而用藥的奧妙並不是老百姓所能夠掌握的。因此，我非常反對高血壓病人自己買藥吃。」林曙光主任醫師指出了目前病人的用藥誤區。
在高血壓藥物中，沙坦類（屬ARB類）是最新型的降壓藥，當然價格也是最高的。按每類藥物的平均價格由低到高依次為：噻嗪類利尿劑、β—受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI類）、鈣通道阻滯劑（CCB類）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB類）。
單純的輕中度高血壓病人，只要血壓得到控制，就能減少心血管病的危險。所以，只要所服用的藥物能夠有效地降壓，且無明顯不良反應，當然是越便宜越好。若選擇噻嗪類利尿劑或β—受體阻滯劑作為病人的初始治療物，將節約大量成本，產生較好的效價比。若使用較貴的新型降壓藥，病人經濟負擔可能較重，到後來可能難以為繼，造成治療中斷。高血壓需要終身服藥，所以費用對病人來說是一個很大的負擔。如何在價格和療效之間獲得一個最佳的平衡點，是治療的關鍵。
另外，我們不僅僅要關心降壓藥的費用，還應該考慮如何節省不必要的轉診和複診費用，減少併發症（如卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等）處理和住院費用等，即應該從病人可能支付的所有費用的整體去考慮。
看來，高血壓病人不但要學會使用血壓計，同時也要學會使用計算器，藥價與藥效要兼顧。
複方降壓藥是否更好
各類降壓藥各有優勢，各有不足。在臨床上，高血壓的治療往往需要兩種或兩種以上的藥物聯合應用，才能使血壓達標。因為單藥治療，血壓達標率往往只有20％~50％，如果增大藥物劑量，則易出現不良反應。如果聯合用藥，達標率可提高到75％~90％，尤其是合併糖尿病或輕度腎損害的中重度高血壓病人，單藥治療很難達標，而聯合用藥可使病人在短時間內達到降壓目標。同時，聯合用藥可保護心、腦、腎等重要器官，而且能降低單藥使用量，抵消不同藥物引起的不良反應。
「從聯合降壓的原則考慮，現在市場上不少降血壓藥製成複方製劑，複方藥是否更好？」筆者問道。
「配方有個缺點就是不方便，比如說一次同時要吃兩種藥，如果是固定制劑的複方藥，一次吃一片就行了。但是，從中國人高血壓特點出發，目前我們還沒有找到一個適合的同定複方製劑。所以，我主張病人還是多種藥物配合使用。等科學試驗結果出來了，就可以用複方製劑了。」
「北京降壓0號是一個在國內應用非常廣泛，且應用時間較長的複方製劑，您對這個藥的看法如何？」
「北京降壓0號也好，上海複方降壓片也好，作為上世紀六七十年代我們國家所研究的降壓藥，最大的好處是便宜、有效，所以對於一些經濟條件不好的病人，可以使用這兩種藥。不過，話也得說回來，上述兩種藥是以利血平為主的降壓藥，而單獨使用利血平，因不良反應較大，早在上個世紀80年代就已被國家淘汰。所以，在沒有新的便宜高效的複方降壓製劑推出前，上述兩種複方藥可以繼續使用。」
同類藥替換。問題並不大
筆者問：「有時，病人先找張醫生看，張醫生開的是蒙諾（ACEI類的一種）；兩周後複診，接診的李醫生卻讓他用洛汀新（也是ACEI類）。病人可能每次見的醫生都不同，開的藥也不同，這會不會有什麼影響？」
「西醫和中醫不一樣，西醫都是一個老師教出來的，基本知識是一樣的，即便個別醫生對某種具體藥物有所偏愛，但是給藥的大方向不會有太大的變化。現在各個國家都制定了相關的高血壓治療指南，我國也有自己的指南，醫生只要按照指南治療就行了。儘管有個別藥物不同，但總的治療原則是不變的。所以這點不用擔心。
「事實上，這種情況是很少發生的。作為一個有經驗的醫生，如果上一手的醫生用蒙諾治療有效的話，下一手醫生是不會隨便更改藥物的。但如果上一手醫生用蒙諾治療不理想，那自然要給病人換藥。另外，在同類藥物中作些改動，問題並不大。因為從藥理學機制來說，同一大類的藥物只要等效量一致，換不同的藥物問題不大。」
降壓中藥。只能當配角
市場上有很多中藥類的降壓藥，那麼專家對這些藥又是如何看待的呢
「目前沒有一種可靠的中藥能夠降壓，中藥只能作為西藥降壓的輔助用藥，不能單獨作為一種降壓藥使用，這點千萬要注意。」林曙光主任醫師對此一再強調。
對於輕度的高血壓，也不能單獨用中藥降壓嗎？林曙光主任醫師告訴筆者，高血壓病人不管是輕度或中度，在診斷後的3～6個月，可嘗試使用非藥物療法，例如：運動、減肥、低鹽飲食等。如果經過3~6個月的生活方式調整，仍不能降低血壓的話，就一定要用降壓藥。
筆者問：「現在很多病人使用降壓藥物後，血壓仍然不達標，降壓藥是否難辭其咎呢？」
林曙光主任醫師認為，問題不在降壓藥本身，而主要在於病人的治療依從性（即病人是否按醫生的指導進行治療），其次是醫生的治療水平。如果這兩點達到的話，那麼醫生手頭所擁有的降壓藥，是能夠使絕大部分病人的血壓達標的。然而，目前大多數情況是病人嫌藥太多而不願意吃，醫生怕不良反應而不敢開得太多。
「會不會是有些病人對某種降壓藥不敏感，導致其治療效果不佳呢？」
林曙光主任醫師說：「當然會有這種情況，但目前臨床上常用的五大類、兩百多種降壓藥中，很少有病人對每一類降壓藥都不敏感的。」
便宜也有好藥
「從物美價廉的角度出發，您會給普通老百姓推薦使用什麼樣的降壓藥？」
「利尿劑非常便宜，幾分錢一片；β—受體阻滯劑心得安，幾分錢一片；硝苯地平，幾分錢一片……這些藥物的綜合使用，可以使病人的血壓降下來，而花費卻非常少，可以說物美價廉。」
筆者問：「現在的降壓藥有長效和短效之分。以前用硝苯地平降壓，弄得血壓如同海浪一般驟起驟降。這類藥在臨床上是否即將被淘汰？」
林曙光主任醫師認為，這是南於不少醫生對藥物的片面理解而導致的錯誤說法。如果從方便病人的角度出發，一天吃一次藥是最好的。但是，由於硝苯地平半衰期比較短，如果一天服一次的話，可能達不到目標而引起血壓波動。如果病人能夠遵循醫囑，一天服3～4次，病人的血壓還是能夠得到有效控制的。結合我國國情，如果病人經濟條件非常寬裕，可以用非常高級的藥，可以一天吃一次；但是，全國8000多萬高血壓病人在農村，他們用什麼藥物去治療呢？其實，硝苯地平是一個非常值得推薦的藥物。
林曙光主任醫師再次強調，治療高血壓不要離開國情。長效製劑服用方便，但它在效果方面其實沒有太大的優勢。
（責任編輯：王海娥）