文｜錢其軍
編者按：4月19日，上海細胞治療集團宣布，完成了總額為1.85億美元的B輪融資。上海細胞治療集團的新一代CAR-T，能夠快速啟動對癌細胞廣譜殺傷；PMA-T及PNA-T，可以精準殺滅更多異質性癌細胞；PIK-T，能夠改變癌症微環境，解除對免疫細胞的抑制。此三項技術，被譽為三把利劍，對大量晚期癌症患者進行治療取得了顯著療效。而錢教授的終極目標則不止於此，他希望在未來十年能夠讓60%的腫瘤消褪。
以下為錢其軍教授，在「貝殼說」演講實錄整理，錢教授分享了當前免疫治療領域前沿和上海細胞治療集團在該領域的努力和目標。
免疫細胞治療開始受到全球醫學界和科學界的認可
十年內使60%的腫瘤消退，為什麼我們會提出這樣一個目標。這個目標給很多人的印象似乎不怎麼靠譜，是一個不可能完成的計劃moomshot計劃。很多醫生,甚至一些科學家都認為腫瘤太複雜了，而且越研究發現它越複雜，經常會看到癌症的細胞，以百計、千計乃至萬計的基因發生突變。在同一種癌症，甚至同一個病人的不同癌症細胞中，基因突變也會有很大的不同。往往，一個癌症病人可能會有幾個甚至幾十個癌症起始基因或者說癌症關鍵基因，這麼複雜的基因突變與相互關係，讓很多科學家及醫生都悲觀地認為自已這輩子肯定是看不到癌症被治癒的時刻，甚至我們的下一輩也看不到癌症被治癒的希望。
可喜的是，免疫細胞醫學的高速發展，為我們換一種思維來思考這個問題帶來契機——其實我們並不需要去了解是什麼原因或基因引起了癌症，我們只需要知道癌症細胞與正常細胞的差異，並能夠使免疫細胞對這種差異發起攻擊就可以了。
現在，研究癌症細胞與正常細胞的差異就比較簡單了，通過二代基因測序對二者進行全外顯子及全轉錄子組測序，就能找到癌症細胞突變產生的新抗原,甚至知道哪一個是旗幟新抗原，即最早期的一些突變引起新抗原，這些突變可能在所有的癌細胞裡都是存在的，但是在正常的細胞中是不存在的，這就是癌症的特異性抗原。我們也通過轉錄組測序，發現癌症細胞表達比較高，而正常細胞表達非常低或者幾乎沒有癌症的相關抗原。
試想，如果針對這些新抗原發起有效免疫攻擊，就有可能治癒癌症。在血液腫瘤中，由於是流動的，相對而言免疫抑制及營養抑制比較低，這種治療方法會非常有效。而實體瘤（即癌症）中，要使癌症組織從免疫抑制變成免疫戰場並非是一件容易的事，需要克服免疫抑制及營養抑制癌症局部微環境，才可能成為免疫的「戰場」。如能克服這些，免疫治療完全有可能治癒癌症。
最近，不少美國科學家樂觀地認為未來十年60%-90%的癌症將有可能被治癒，我們提出未來十年60%癌症將消退，這應是一個相對保守的目標。因為，未來十年會發生很多變化，免疫治療也在日新月異地發生變化，我們真還不知道未來十年會發展到什麼程度。
長期以來，免疫治療的概念一直被廣泛看好，但臨床療效一直不太理想。所以，免疫治療一直在是夢想還是騙局中徘徊，直至2013年，不少的臨床結果均顯示其療效明顯，才得到廣泛認可。
嚴格來講，2015年是免疫治療元年，越來越多的醫生及科學家開始認可免疫治療領域。這裡，我發幾張圖片讓大家來看看，現在癌症免疫治療到底有多熱。
三把利劍，將為我國癌症患者帶來福音
目前，全球癌症免疫治療主要包括以下三個方面：1.針對新抗原的特異性T細胞治療；2.以基因修飾為核心的CAR-T、TCR-T免疫細胞治療；3.免疫檢查點抗體治療。這三個方面，越往後越朝著研發製藥的方向發展，越往前更像一種醫療技術。
我們先從關注度最高的免疫檢查點抗體開始講起，它的理論基礎是腫瘤組織周圍存在著針對癌細胞的特異性T細胞，只是因為在免疫抑制的情況下不能發揮作用，所以只要一旦解決了這種抑制狀態，就能達到治癒腫瘤的目的。因此，針對PD-1、PD-L1、CTLA-4、TIM3及LAG3等抗體被廣泛用於研究及臨床實驗，當然最多是針對PD-1、PD-L1及CTLA-4的抗體。在國際上，已經開展了大量臨床試驗，針對PD1及CTLA-4的抗體已被批准上市。
國內已有多家公司開展這方面的研究，如恆瑞、信達、君實、百濟神州、嘉和生物等，它們已被批准進入臨床試驗或即將被批准進行臨床試驗。但是這種抗體治療有兩個問題：（1）價格昂貴，PD-1是15萬美元/年，中國的老百姓是否能用得起？（2）更大問題是，這種治療方法是犧牲全身免疫平衡，來換取解除腫瘤局部免疫抑制。本來對一個病人而言，最好是在癌症局部徹底解除免疫抑制，越徹底越好。最好是針對PD-1、PD-L1、CTLA-4、TIM3及LAG3抗體及IDO抑制劑一起，使腫瘤局部成為免疫戰場，猶如把腫瘤微環境變成移植物排斥反應一樣，這當然可能可以剷除非常大的腫瘤，如新英格蘭雜誌發表的文章，PD1聯合CTLA-4抗體聯用，可以使碗口大的腫瘤在三周內消失。（見圖）
但這種多種免疫檢查點抗體一起使用，可能會帶來全身免疫平衡被打破，如導致間質性肺炎、急性肝損傷，甚至導致死亡。因此，最好的辦法是局部改變腫瘤微環境就可以，不要影響全身平衡。為此，我們應用能有效趨化到腫瘤組織的特異性T細胞,如腫瘤浸潤T細胞(TIL）、外周血中分離PD1或CD137陽性的T細胞或者通過DC來誘導特異性T細胞來表達PD-1、CTLA-4等抗體，由於這種T細胞能夠很快到腫瘤位置去，在腫瘤局部高水平表達這些抗體。從理論上講，它既能解除腫瘤局部免疫抑制狀態，又在腫瘤局部輸入了大量腫瘤特異性T細胞，這種治療方法猶如武俠小說中的「倚天劍」，既有細胞殺傷又有抗體作用，療效應該會大幅度提高，且副作用比較小，而且可以表達多種抗體，這種方案應比國際上用CRISPR/Cas9將PD1基因敲除更加有效，T細胞分泌的PD1抗體不僅作用自己免疫細胞，還能喚起腫瘤組織內的免疫細胞，從而產生群集效應。這種優勢大家一聽就明白，但問題是T細胞要表達高濃度的抗體是一件非常不容易的事情。要使抗體達到治療濃度幾乎不可能，我們經過多年的探索，也申請了大量專利技術，採用了非病毒載體轉座子技術，能夠在多個位點上整合，使抗體表達水平達到產生療效的濃度，並已經開始進行臨床試驗，希望通過局部表達多種免疫檢查點抗體，使腫瘤局部成為免疫戰場。
第二個來講CAR-T及TCR-T，這個領域國際上非常熱，但主要是在血液腫瘤，療效也非常好。在急性B淋巴細胞白血病中，對於所有治療都無效的病人仍有90-94%的療效，在淋巴癌中有80%的有效率，從而引起廣泛的關注。
國內也有很多公司或醫院也在研發這種技術，國內除了做血液病治療也用於很多實體瘤治療。
下面我把CAR-T技術分解一下：CAR-T包括
（1）靶點，這方面專利多數己過期，所以大家都可以研發了；
（2）與靶點結合的單鏈抗體，由於這單鏈抗體結合力不要太高，只要5×10-8-5×10-9就可以了，要尋找到這樣的單鏈抗體並不算太難，只要有一定規模的公司或研究機構就可以在抗體庫中尋找到這些靶點的單鏈抗體，目前很多中國公司或研究機構都會有申請或擁有這樣的抗體專利，這也是很多中國公司或研究機構聲稱擁了多項CAR-T專利的核心；
（3）跨膜區與胞內區，所有CAR-T的差別不大，這些都是美國的專利，中國的公司及研究機制很難繞得過這些專利；
（4）剎車及安全開關，HSV-TK、iCaspase9、靶向雙陽性細胞的雙CAR、分別靶向腫瘤細胞和正常細胞的雙CAR系統：CAR+iCAR、應用小分子將CAR-T激活元件與CID融合表達實現精準調控CAR-T系統，這幾種方法各有優劣性,我們在這方面有兩個專利，將抗體結合小肽放入單鏈抗體中作為開關，另外，我們很早就申請了將二條信號分開的雙CAR專利。
（5）轉染技術，國際上常用的慢病毒載體系統,實驗室規模(即用於幾十例病人規模)難度並不大,但要進行大規模臨床應用時會有一定難度，我們採用自主研發的非病毒載體特殊的轉座子系統，我們系統的轉染率及表達量都高於慢病毒載體系統，非常容易質量控制及規模化生產，更為重要的是我們系統包含基因的容量大大高於慢病毒載體，因此一次同時插入多個CAR及其他基因。
目前國內的CAR-T做得非常熱鬧及繁榮，會產生一些療效,也受得資本市場的熱捧。目前CAR-T多採用在美國第二代CAR-T基礎進行仿製，無論講的是第三代或者第四代，其核心問題都無法繞過第二代CAR-T的專利。由於CAR-T技術比較簡單，並沒有超過CIK技術難度多少，只要有一定規模的公司或研究機構都可以很快地完成多個CAR-T的研發。如果國家對於這個領域不進行管控，相信未來會有幾百家甚至上千家創新型企業聲稱擁有CAR-T專利技術，這些專利技術多數應是結合各種靶點的獨特單鏈抗體而形成的CAR-T。然而，無論在中國CAR-T多麼熱鬧，但是一經形成規模產品，必然面臨需要美國第二代CAR-T的專利的授權及大規模臨床應用轉染系統如慢病毒載體臨床級的生產技術，這是一個被別人卡住脖子的研發，風險比較大。我們正在開發能完全繞過第二代CAR-T技術的產品，這種技術的療效將明顯優於CAR-T技術，希望在今年底應用於臨床。CAR-T好像「玄鐵劍」一樣療效顯著，但也有可能出現細胞因子風暴或誤殺正常細胞，必須要很好的控制，我們新一代技術應可以非常好的實現。
精準新抗原的T細胞，這種非轉基因的T細胞也有一定的前景，我們與周向軍教授的源正細胞研究得比較多。這種技術單獨應用，只能在殘留腫瘤細胞才會比較有效，如手術後防復發。對於廣泛轉移的腫瘤治療，它需要聯合放、化療或免疫檢查點抗體才能產生療效。這種技術猶如「六脈神劍」，非常準確打擊穴位，六脈神劍需要非常強的內力，也就是需要激活T細胞的能力非常強，我們的新型小分子誘導DC成熟明顯高於國際上常規誘導方案，使T細胞活化能力大幅度增強。
目前，我們上海細胞治療集團是正在研究「三劍合一」的「白澤劍」。
我們的中短期目標是以療效為目的的整合國際上的優勢技術，並進行多個技術改進，這就是「白澤劍」：
（1）我們新一代CAR-T；
（2）表達免疫檢查點抗體PD1、PDL1、CTLA4、TIM3等；
（3）精準免疫細胞的TCR及趨化因子受體，能趨化到腫瘤位置，並能進入腫瘤內部；
（4）能高水平表達、高效轉染的非病毒載體特殊的轉座子系統，希望能使60%的腫瘤消褪。
我們的長期目標是尋找到完全創新的靶點及技術，簡單而言，建立多個免疫細胞治療非常有效的病人治療前後Fab庫，通過基因測序尋找到特異性的Fab文庫及作用靶點等。
我們上海細胞治療集團以技術突破為核心的創新模式，正在形成核心專利及專利家族是企業的核保護傘。
細胞免疫治療臨床案例分享
最後，跟大家分享一下我們最近的兩個臨床案例：
案例1：患者4年前行宮頸癌根治術，術後病理提示中分化鱗狀細胞癌，浸潤至外膜，累積陰道穹隆，累積神經，見脈管癌栓，淋巴結轉移24/51，3年前出現復發，術後行多次放化療，效果不佳，2015-11-26胸部CT提示：兩肺多發、縱膈、左肺門、左鎖骨上，兩側腋下多發淋巴結轉移。一般情況較差，PS評分3分，疼痛評分6分。
2016-01-21行CAT-T細胞治療；2016-03-12行第二次CAR-T細胞治療。回輸後出現一過性寒顫、高熱，體溫最高39度，體溫持續30分後逐步下降至正常，餘無明顯不適。未經其它任何抗腫瘤治療。目前情況，經過CAT-T細胞治療後，患者一般情況改善，腫瘤指標恢復正常，腫瘤明顯縮小，疼痛顯著減輕，目前PS評分1分，疼痛評分1分
案例2：患者2015年8月1日發現右肝實性佔位（6X5cm）伴有門靜脈栓子，2015-8-10先行門靜脈右支栓塞術，並2015-9-10日行右半肝切除術，術後病理提示：肝細胞癌，粗梁型，III級。術後繼續行抗病毒治療，但患者很快出現復發，2015-11-19行肝臟MRI提示：肝內多發轉移。
2015-10-21行精準T細胞+PD1治療，回輸後患者出現寒顫、高熱，術後1月患者出現膽紅素、轉氨酶明顯增高，總膽紅素最高138umol/ml，給於對症處理後恢復正常，未經任何其它抗腫瘤治療。目前情況，患者腫瘤指標CA199恢復正常，肝內轉移瘤消失。
文｜錢其軍
錢其軍，男，1964年9月出生，浙江嵊州人。醫學博士，教授，博士研究生導師。現任第二軍醫大學腫瘤生物治療診治中心主任，第二軍醫大學東方肝膽外科醫院腫瘤生物治療科主任及病毒及基因治療實驗室主任，上海細胞治療研究院院長，上海細胞治療工程技術研究中心主任，上海吳孟超腫瘤醫學中心執行主任，上海細胞治療工程技術研究中心集團總裁。2009年國家傑出青年基金資助,2009年上海市領軍人才，2010年上海市優秀學科帶頭人，中國醫藥生物技術協會精準醫療分會副主任委員兼秘書長，中國研究型醫院學會生物治療專業委員會副主任委員，中國醫藥質量管理協會細胞治療質量控制與研究專業委員會副主任委員，中國醫師協會腫瘤防治規範化培訓工作委員會常務委員，中國醫藥生物技術協會基因治療分會常務委員及臨床應用專業委員會常委。
本文根據作者在貝殼說（BioShow）上的分享整理
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