肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病症候群，病死率極高。華山感染微信公眾平臺將從肝衰竭的定義、診斷、分期、治療及預後評估等方面進行系列報導，以幫助臨床醫生進一步全面系統地認識肝衰竭及其相關診療處理。
圖 1 肝衰竭診療
肝衰竭的一般內科治療
(1) 臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔；
(2) 加強病情監測處理；
建議完善 PTA/INR、血氨及血液生化、動脈血乳酸、內毒素、嗜肝病毒標誌物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關抗體檢測，以及腹部 B 超 (肝膽脾胰+腹水)、胸部 X 線檢查、心電圖等相關檢查；
(3) 推薦腸道內營養，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體重 35～40kcal 總熱量；肝性腦病患者需限制經腸道蛋白攝入；進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素;
(4) 積極糾正低蛋白血症，補充白蛋白或新鮮血漿，並酌情補充凝血因子;
(5) 進行血氣監測，注意糾正水電解質及酸鹼平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血症;
(6) 注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫院感染發生。
圖 2 肝硬化患者要給予適當的蛋白質飲食
肝衰竭的病因治療
(1) 病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎：不論 HBV DNA 滴度高低，建議立即使用核苷類似物抗病毒治療。慢性 HBV 相關肝衰竭常為終生用藥，應堅持足夠的療程，避免病情好轉後過早停藥導致復發，應注意後續治療中病毒耐藥的變異。
甲型、戊型病毒性肝炎：目前尚未證明病毒特異性治療有效。
皰疹病毒感染，如水痘-帶狀皰疹病毒：可使用阿昔洛韋（5～10 mg/kg，每 8 h 靜脈滴注）或更昔洛韋（5 mg/kg，每 8 h 靜脈滴注），並應考慮進行肝移植。
(2) 藥物性肝損傷
停用所有可疑藥物。
既往研究表明，N-乙醯半胱氨酸對藥物性肝損傷所致的急性肝衰竭有益。
(3) 確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應用青黴素 G 和水飛薊素。
(4) 妊娠急性脂肪肝/HELLP 症候群所導致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠後病情仍繼續進展，須考慮人工肝和肝移植治療。
圖 3 某些藥物可能造成肝損傷
其他治療
(1) 腎上腺糖皮質激素
目前對於腎上腺糖皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應證，可考慮使用潑尼松，40～60 mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發展迅速且無嚴重感染、出血等併發症者，也可酌情使用。
(2) 微生態調節治療
肝衰竭患者存在腸道微生態失衡，腸道益生菌減少，應用腸道微生態製劑可改善肝衰竭患者預後。因此可應用腸道微生態調節劑、乳果糖或拉克替醇，減少腸道細菌易位或降低內毒素血症及肝性腦病的發生。
圖 4 微生態調節治療
肝衰竭併發症的防治
(1) 腦水腫
①有顱內壓增高者，給予甘露醇 0.5 g/kg～1.0 g/kg；
②襻利尿劑，—般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；
③人工肝支持治療；
④不推薦腎上腺糖皮質激素用於控制顱內高壓；
⑤急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內壓；
(2) 肝性腦病
①去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等；
②限制蛋白飲食；
③應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調節微生態，減少腸源性毒素吸收；
④視患者的電解質和酸鹼平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸一門冬氨酸等降氨藥物；
⑤對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈胺基酸或支鏈胺基酸與精氨酸混合製劑以糾正胺基酸失衡；
⑥對Ⅲ度以上的肝性腦病建議氣管插管；
⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮靜藥物，但不推薦預防用藥；
⑧人工肝支持治療；
⑨III～IV 度肝性腦病可行頭顱 MRI/CT 檢查，幫助鑑別腦水腫、顱內出血等其他顱內疾病。
(3) 合併細菌或真菌感染
①推薦常規進行血液和其他體液的病原學檢測；
②除了慢性肝衰竭時可酌情口服氟喹諾酮類作為腸道感染的預防以外，一般不推薦常規預防性使用抗菌藥物；
③一旦出現感染，應首先根據經驗選擇抗菌藥物，並及時根據培養及藥敏試驗結果調整用藥。使用強效或聯合抗菌藥物、糖皮質激素等治療時，應同時注意防治真菌二重感染。
(4) 低鈉血症及頑固性腹水
託伐普坦 (tolvaptan) 作為精氨酸加壓素 V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細胞 V2 受體，促進自由水的排洩。
(5) 急性腎損傷及肝腎症候群
①保持有效循環血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；
②頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內高壓的嚴重腦病患者中應謹慎使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；
③保持平均動脈壓 ≥ 75 mm Hg；
④限制液體人量，24 h 總入量不超過尿量加 500～700 ml；
⑤人工肝支持治療。
(6) 出血
①推薦常規預防性使用 H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑。
②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體後葉素 (或聯合應用硝酸酯類藥物)，食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內鏡下硬化劑注射或套扎治療止血，可行介入治療，如經頸靜脈肝內門體分流術 (TIPS)。
③對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原複合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板；對瀰漫性血管內凝血 (DIC) 者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據者可應用氨甲環酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。
④肝衰竭患者常合併維生素 K 缺乏，故推薦常規使用維生素 K1(5～10 mg）。
(7) 肝肺症候群
動脈血氧分壓 (PaO2)<80 mm Hg 時應給予吸氧治療，通過鼻導管或面罩給予低流量氧 (2～4L/min)，對於氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管後上同步呼吸機。
圖 5 愛護你的肝臟
參考文獻：
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編輯：劉其會
審閱：邵凌雲 副教授
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