韓濤教授解讀《2018年肝衰竭診治指南》_肝衰竭指南_指南解讀_醫脈通

2019年3月7～9日，「中華醫學會第九次全國病毒性肝炎慢性化、重症化基礎與臨床研究進展學術會議」在美麗的山城重慶召開。在本次會議上，來自天津市第三中心醫院的韓濤教授對2018年肝衰竭的診治指南進行了解讀。

 

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病症候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預後判斷等問題不斷進行探索。《肝衰竭診治指南（2018 年版）》旨在使醫生對肝衰竭的診療有進一步了解，並做出較為合理的決策，並非強制性標準。

 

肝衰竭的定義和病因

 

定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、代謝、解讀和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償。出現以黃疸、凝血功能障礙、肝腎症候群、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床症候群。

 

病因：病毒、藥物、酒精、細菌和寄生蟲、兒童遺傳代謝性肝病、手術、原因不明等病因。

 

肝衰竭的分類與診斷

 

急性肝衰竭：急性起病，無基礎肝病史，2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特徵的肝衰竭。

 

亞急性肝衰竭：起病較急，無基礎肝病史，2~26周出現肝功能衰竭的臨床表現。

 

慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內出現急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床表現。

 

慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，緩慢出現肝功能進行性減退導致的以反覆腹水和/或肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。

 

組織病理學檢查在肝衰竭診斷、分類及預後判定上具有重要價值。肝衰竭發生時（慢性肝衰竭除外），廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和範圍因病因和病程的不同而不同；凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有較高的風險，臨床應特別注意。

 

肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。

 

慢加急性肝衰竭的診斷標準及分型

 

慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現的症候群，可合併包括肝性腦病、腹水、電解質紊亂、感染、肝腎症候群、肝肺症候群等併發症，以及肝外器官功能衰竭。患者黃疸迅速加深，血清 TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L，有出血表現，PTA≤40％（或 INR≥1.5）。

 

根據不同慢性肝病基礎分為 3 型，A型：在慢性非肝硬化肝病基礎上發生的ACLF；B 型：在代償期肝硬化基礎上發生的ACLF，通常在 4 周內發生；C 型：在失代償期肝硬化基礎上發生的ACLF。

 

慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，緩慢出現肝功能進行性減退和失代償。

血清 TBil 升高，常<10×ULN；

白蛋白（Alb）明顯降低；

血小板明顯下降，PTA≤40％（或 INR≥1.5），並排除其他原因者；

有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現；

肝性腦病。

 

不同病因/肝臟基礎，臟器衰竭的類型與分布差異：

 

歐美國家對於ACLF的研究主要基於酒精性肝病為主的人群

我國HBV感染相關的ACLF仍是主要的原因

HBV-ACLF患者的器官衰竭分布主要以肝臟和凝血功能為主

酒精-ACLF主要以腎功能衰竭為主

 

我國數據顯示：

 

A型：HBV多，多肝內因素誘發（多以HBV再激活）

B、C型：酒精性 ＞＞HBV，多肝外因素（常見細菌感染等）

 

慢加急性（亞急性）肝衰竭的分期

 

前期（重症化傾向）

 

極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道症狀；

丙氨酸轉氨酶（ALT）和/或天冬氨酸轉氨酶（AST）大幅升高；

黃疸進行性加深（85.5≤TBil<171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L；

有出血傾向，40%<PTA≤50%（INR<1.5）。

 

早期

 

極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道症狀；

ALT 和/或 AST 繼續大幅升高，黃疸進行性加深（TBil≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1 μmol/L）；

有出血傾向，30%<PTA≤40%（或 1.5≤INR<1.9）；

無併發症及其他肝外器官衰竭。

 

中期

 

在肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，ALT 和/或 AST 快速下降，TBil 持續上升；

出血表現明顯（出血點或瘀斑），20%<PTA≤30%（或 1.9≤INR<2.6）；

伴有 1項併發症和/或 1個肝外器官功能衰竭。

 

晚期

 

在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重；

有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或 INR≥2.6）；

並出現 2 個以上併發症和/或 2 個以上肝外器官功能衰竭。

 

肝衰竭治療相關熱點問題

 

1. 病因與誘因治療

 

病因對指導治療及判斷預後具有重要價值，故臨床上需要尋找肝衰竭的主要病因以指導進一步的處理。不同病因治療：HBV、HCV、其他病毒、藥物等；誘因：嚴重感染、各種應激狀態、飲酒、勞累、藥物影響、出血、電解質紊亂等。

 

HCV-DAA：肝移植

 

HCV RNA陽性的肝衰竭患者，可根據肝衰竭發展情況選擇抗病毒時機及藥物治療；

若MELD評分＜18~20，可在移植術前儘快開始抗病毒治療，部分患者經治療後可從移植列表中退出；

若MELD評分≥18~20,可先行移植術，術後再行抗病毒治療；

如果等待移植時間超過6個月，可在移植術前行抗病毒治療。

 

移植術後 HCV 再感染患者應在移植術後早期開始治療，理想的情況是患者穩定後（通常為移植術後前 3 個月）儘早開始，因為移植術後進展期肝病患者 1周持續病毒學應答（SVR）會降低。蛋白酶抑制劑是失代償期肝硬化患者的禁忌症。

 

2.  內科綜合治療

 

推薦腸內營養：包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。推薦夜間加餐。

微生物調節治療：建議應用腸道微生態調節劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內毒素血症。糞便菌群移植（FMT）治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路。

 

免疫調節劑的應用：胸腺肽用於慢性肝衰竭、肝硬化合併自發性腹膜炎、肝硬化患者，有助於降低病死率和繼發感染發生率。對肝衰竭合併感染患者建議早期應用（Ⅲ）。

 

腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。

 

非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考慮腎上腺皮質激素治療（甲強龍，1.0~1.5 mg·kg⁃1·d⁃1）（Ⅲ），治療中需密切監測，及時評估療效與併發症。

 

其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發展迅速且無嚴重感染、出血等併發症者，可酌情短期使用（Ⅲ）。

 

3.  重視併發症的防治：感染

 

推薦常規進行血液和體液的病原學檢測（Ⅲ）

除肝移植前圍手術期患者外，不推薦常規預防性使用抗感染藥物（Ⅱ⁃2）。

一旦出現感染徵象，應首先根據經驗選擇抗感染藥物，並及時根據病原學檢測及藥敏試驗結果調整用藥（Ⅱ⁃3）。

應用廣譜抗感染藥物，聯合應用多個抗感染藥物，以及應用糖皮質激素類藥物等治療時，應注意防治繼發真菌感染（Ⅱ⁃3）。

 

需重視併發症的防治，根據病情不同進行不同的組合治療，推薦人工肝治療肝衰竭，方案採用聯合治療方法為宜，選擇個體化治療，注意操作的規範化。

 

4.  肝移植

 

適應症

 

急性/亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD 評分是評估肝移植的主要參考指標，MELD 評分在15~40分是肝移植的最佳適應證。

 

慢加急性肝衰竭，經過積極的內科綜合治療及人工肝治療後分級為 2~3 級的患者，如 CLIF⁃C評分<64 分，建議 28 d 內儘早行肝移植。

 

對於合併肝癌患者，應符合腫瘤無大血管侵犯；腫瘤累計直徑≤8 cm 或腫瘤累計直徑＞8 cm、術前 AFP≤400 ng/mL 且組織學分級為高/中分化。

 

禁忌證

 

4個及以上器官功能衰竭（肝、腎、肺、循環、腦）；

腦水腫並發腦疝；

循環功能衰竭，需要 2 種及以上血管活性物質維持，且對血管活性

物質劑量增加無明顯反應；

肺動脈高壓，平均肺動脈壓力（mPAP）>50 mm Hg；

嚴重的呼吸功能衰竭，需要最大程度的通氣支持[吸入氧濃度（FiO2）≥0.8，高呼氣末正壓通氣（PEEP）]或者需要體外膜肺氧合（ECMO）支持。

結束語

 

鑑於肝衰竭是由多種病因引起的複雜病理生理過程，本指南不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。

 

臨床醫生參照本《指南》，充分了解目前肝衰竭的最佳臨床證據和現有的醫療資源，在全面考慮患者具有病情及其意願的基礎上，制定合理和診治方案，非強制性標準。

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