p16/Ki-67 細胞學雙染檢測助力宮頸癌診斷精準之路

宮頸癌是女性生殖系統中最常見的惡性腫瘤之一，發病率居女性生殖器惡性腫瘤第一位1，且呈年輕化趨勢2。

日前，青島大學附屬醫院西海岸院區病理科趙鵬教授、徐海滄醫生，青島大學附屬醫院西海岸院區婦科姚勤教授出席「一路有理-腫瘤病理之宮頸癌篇」線上學術講座，結合日常工作中的典型病例，就宮頸疾病診斷方面面臨的問題以及羅氏診斷 CINtecPLUS 細胞學檢測的臨床應用經驗進行了深入的交流討論。

姚勤教授表示：「宮頸癌是目前唯一病因明確且可以通過疫苗接種、篩查、早期發現、徹底防治的癌症。通過篩查手段可發現宮頸癌前病變和早期浸潤癌，有效降低宮頸癌發病率和病死率，積極推進高效準確的篩查方法將有效助力我國宮頸癌篩查策略的進一步實施。」

「細胞學/HPV 檢測—陰道鏡—組織病理檢測」是現階段宮頸疾病診斷常用的「三階梯」模式。但傳統細胞學檢測靈敏度相對較低、易出現漏診情況，細胞學檢測和 HPV 檢測結果出現矛盾，以及陰道鏡過度使用等問題都是目前宮頸疾病診斷面臨的挑戰，既造成醫療資源浪費，也為患者帶來負擔。臨床亟需更加準確、高效的檢測方法助力宮頸疾病診斷。

優化患者分流，減少漏診誤診

P16/Ki-67 免疫細胞學雙染檢測法是一種免疫細胞化學檢測方法，用於同時定性檢測宮頸細胞學製片中的 p16 和 Ki-67 蛋白。p16 與 Ki-67 在正常細胞中不會同時出現，p16 和 Ki-67 的同時表達提示細胞周期失調，是轉化性 HPV 感染的標誌。（圖 1）羅氏診斷 CINtecPLUS 細胞學檢測即採用 p16/Ki-67 全自動免疫細胞化學雙染檢測法，不依賴形態學的客觀標記物染色，能夠檢測出 HPV 持續感染後過度表達的 p16 和 Ki-67。

圖 1

根據 2015 年美國婦科腫瘤協會（SGO）和美國陰道鏡和宮頸病理協會（ASCCP）聯合發布的《高危型人乳頭狀瘤病毒檢測（hrHPV）作為初篩方法用於宮頸癌篩查：過渡期臨床指導》：HPV16/18 型陽性者，有高度的病變風險，應立即轉陰道鏡；而 HPV16 和 18 型之外的其它 12 種高危 HPV 陽性者，應結合細胞學進一步分流。趙鵬教授結合病例指出，對於高危 HPV 陽性、細胞學檢測陰性的患者，應採用 p16/Ki-67 免疫細胞化學方法雙染進行分流，雙染陽性再進行陰道鏡下宮頸活檢；若雙染陰性則應該嚴密隨訪，建議定期隨診。

發表於 Gynecologic Oncology、入組超過 40,000 例臨床數據的美國前瞻性宮頸癌篩查臨床試驗 ATHENA 研究顯示，針對高危型 HPV16/18 陽性或其他 12 種陽性患者，CINtecPLUS（p16/Ki-67 細胞學雙染檢測）分流的靈敏度都要優於傳統細胞學，特異性差異不大；CINtecPLUS 檢測能夠得到簡單、客觀的結果，明確提示患者風險以及是否需轉診陰道鏡，在研究採納的四種檢測策略中，使用 CINtecPLUS 檢測分流檢出 CIN2+ 所需陰道鏡的次數均小於傳統細胞學檢測，有效降低陰道鏡轉診率、減少過度治療的情況3。

P16/Ki-67 細胞學雙染檢測在對不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）和低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）的患者分流中同樣具有重要參考意義。前瞻性 PALMS 研究入組來自 5 個歐洲國家的超過 27,000 個病例，數據顯示，CINtecPLUS 檢測具有高靈敏度與高特異性（以 CIN2+ 為終點），可用於 ASC-US 分流（靈敏度 94%，特異性 78%）、LSIL 分流（靈敏度 85%，特異性 54%），相較高危型HPV檢測，能有效降低陰道鏡轉診率4。趙鵬教授表示：「CINtecPLUS 檢測結果可作為 LSIL 轉歸結局的預警提示指標，對 LSIL 究竟是轉歸成為更高級別的 HSIL，還是轉歸成陰性結局，有很好的趨勢預測，若 CINtecPLUS 細胞學檢測結果均為陰性，則不必進行陰道鏡檢查，只需一年後進行複查。」

近年來，p16/Ki-67 細胞學雙染檢測得到多部國際指南、研究推薦。2015 年 Besthesda 指南推薦免疫細胞化學可輔助細胞學診斷。指南指出，在檢出 HSIL 病變中，p16/Ki-67 雙染與細胞學檢測的特異性相當，且具有高敏感性。同時，在使用的報告模板方面，指南推薦在細胞學報告中加入免疫細胞化學的結果，並寫出臨床意義5。一項發表在 JAMA Oncology 的前瞻性研究顯示，CINtecPLUS 比細胞學檢測能更好的提供長期風險分層，CINtecPLUS 陰性的女性患宮頸癌風險較低，可將隨訪間隔延長 3 年6。

「憑藉良好的檢測靈敏度，p16/Ki-67 細胞學雙染檢測在特殊人群診斷、分流方面具有重要臨床參考價值。」姚勤教授指出，「30 歲以下的女性 HPV 陽性率較高；孕婦中約有 5-20% 的人細胞學結果異常，且受孕期孕激素影響、細胞形態學改變，為臨床診斷帶來困難。在這些情況下，p16/Ki-67 細胞學雙染分流較普通細胞學靈敏度更高，可作為較好的輔助診斷工具，減少陰道鏡轉診。」

此外，相比鱗狀細胞病變，宮頸腺細胞病變由於炎症和增生性病變，鏡下觀察往往呈現成片細胞而不是獨立細胞，可能影響臨床診斷。姚勤教授在會上指出：「傳統細胞學診斷腺上皮病變敏感性比鱗狀上皮差，容易造成假陰性；從形態學來說，腺上皮病變異型性沒有鱗狀上皮病變明顯；篩查宮頸腺上皮病變往往陽性率低、假陰性率高，易導致漏診或誤診。在這一情況下，結合 p16/Ki-67 細胞學雙染檢測會為臨床診斷提供有力輔助，幫助降低漏診率。」

疑難閱片如何解決？

專家分享雙染檢測判讀經驗

青島大學附屬醫院是山東省首家將 CINtec PLUS 細胞學檢測應用於臨床宮頸癌篩查的醫院，2018 年 1 月至 2020 年 7 月共計檢測達 1,898 例，年檢測量居全國前列。趙鵬教授和徐海滄醫生圍繞檢測開展以來的工作經驗、尤其是對閱片疑難病例及解決方案建議進行了深入的分享。

「結合現階段經驗，我們在閱片工作中常遇到的困難包括雙染細胞或疑似被雙標記染色的細胞數量低、背景染色影響、具有不同染色模式的細胞簇以及特異性 p16 和 Ki-67 染色強度微弱或強等。」趙鵬教授介紹，並在會上分享了多個代表病例。

圖 2 病例中雙染細胞數量低且染色偏弱，但可以發現雙染細胞的細胞質 p16 染色和棕灰色背景染色是不同的色調，並且比參考細胞的整體棕色背景染色更加強烈。儘管紅色細胞核信號不強烈，但染色信號位於細胞的細胞核內，並被視為特異性染色，是該玻片上唯一一個雙染細胞，因此可判定為 CINtecPLUS 陽性結果。

圖 2

圖 3 是一位高危型 HPV 陽性、細胞學檢測陰性的患者病例。趙鵬教授強調，對於該類低倍鏡下整體陰性感覺的塗片，更應仔細尋找雙染陽性細胞，若發現一個可疑陽性的，應該繼續尋找更有說服力的陽性細胞，低倍鏡下不易辨認紅色信號（尤其是核漿比例高的細胞），應調節高倍鏡頭仔細觀察。因此該病例可判定為 CINtecPLUS 陽性，雖組織病理檢測結果為慢性宮頸炎，仍應嚴密隨訪，建議患者定期隨診。

圖 3

徐海滄醫生表示：「CINtecPLUS 檢測的判讀不依賴於細胞形態學解讀，判斷結果更加客觀，在閱片者之間顯示出較好的一致性和準確性，即使是經驗較少的初學者也可以進行準確判讀，可有效降低高級別宮頸病變的漏診率，為臨床和患者診療提供充分的時間與依據。」

羅氏診斷 CINtecPLUS 全自動細胞學檢測能夠有效彌補現有宮頸癌細胞學檢測的不足，結合 cobas 4800 HPV DNA 檢測，助力提升宮頸癌癌前病變的檢出率，減少和避免不必要的陰道鏡檢查，同時優化患者分流管理、更準確地發現潛在的高級別病變患者，實現早期幹預，讓更多患者獲益。

參考文獻（上下滑動查看）

1. 李媛媛 . 液基薄層細胞學聯合 HPV－DNA 檢測對宮頸癌患者篩查的臨床價值 ［J］． 中國民康醫學，2016，11 ( 2) : 83－84.

2. 範豐田，安百芬，袁啟霞． 子宮頸人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌的相關性［J］． 中華實驗和臨床感染病雜誌( 電子版) ，2017，11( 1) : 81－84． DOI: 10．3877 /cma．j．issn．1674- 1358．2017．01．018．

3. Gynecologic Oncology 144(2017), 51-56

4. Cancer Cytopathology, 2015, BMC Cancer(2019)

5. 2015_Bethesda System_Chapter 9_3

6. JAMA Oncol. 2019 Feb 1;5(2):181-186. doi:10.1001/jamaoncol.2018.4270.

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