文/劉暢
編者按：5月1日，美國參眾兩黨達成一致，向國立研究院（NIH）撥款20億美元，其中包括為歐巴馬精準醫療計劃增補的1.2億美元。此舉直接掣肘川普此前削減12億醫療科研經費的動議，關於精準醫學的政治烽煙暫時消散。
但學界的爭端卻從未停止—— 在國外，有四大頂級醫學期刊接連發文質疑，在國內，有中國工程院院士、副院長樊代明院士力推「整合醫學」，打破一些人對精準醫學的「迷信」。
「我們現在持有的，是生物醫學觀和狹隘的科學醫學觀」，樊代明院士認為，過去，科學與醫學功不可沒，但是現階段，它們的局限性就是對現代醫學的局限性，已經不能適應現階段人類的需求。
4月26日，醫療大數據開發及應用大會召開，貝殼社作為媒體支持，將樊代明院士對三間健康學、整合醫學及其與精準醫學關係的集中論述整理於此，以饗業界同仁。
1.空間健康學
什麼叫空間健康學？人是一個整體，它是天的一部分必須服從於天，什麼是天呢？一個是自然，一個是社會。人是離不開自然的，天冷加衣服，天熱減衣服，吸入氧氣，呼出二氧化碳，不能反其道而行之。一是社會的一員，人與人之間相互鄙視的話，人過的好嗎？難怪《黃帝內經》只有30%來寫醫，剩下的都是其他知識。
2.人間健康學
人是一個空間，我們有不同層次的構成。物質、能量、信息把我們聯繫起來。唯物主義教我們總是去探尋物質，但在物質上找不到的呢？我們忽視了能量和信息。
什麼是信息？物質與物質之間的聯繫。
什麼叫能量？物質與物質之間的反應。
當我們去研究物質，把人這個整體分割成器官，再用顯微鏡，進一步把器官分割成細胞，再把細胞分割成分子。最近這些年，諾貝爾都頒給了研究分子的人，而沒有頒給研究人的人。這種過於微觀的研究可能對整體沒有好處，甚至是有害或者誤導的。所以我們不能再沉溺在微觀世界孤芳自賞，我們不能再左右逢源，我們不能寫大量與治病無關的論文，醫學應該是治病為根本目的而不是寫多少論文。
3.時間健康學
所有的物質、能量都是隨時間的變化而變化，一個小時之前得到的什麼治病不能作為一個小時以後看病的根據、得病的根據，不僅動物在變、植物也在變。
向日葵圍著太陽轉；含羞草白天合上，夜晚開放；不論是天津的楊柳還是廣州的楊柳，都在3月份生枝發芽，它們沒有文件號召也沒有領導指示；深海魚都是跑到長江口產卵，沒有網際網路通知它們。
人是24小時是變化的，中午12點是午時，人的生命力最強，晚上12點，人的生命力最弱。中藥為什麼有的效果好，有的效果不好？很重要的因素就是時辰的選擇。腫瘤細胞一天開合幾次，正常細胞也是一天開合幾次，拿著化療藥，正好在癌細胞開，正常細胞關的時候打，好嗎？十年前，《自然》雜誌上發表的醫學論文，101篇中，只有1篇有用，剩下的都沒有用，這是科學在造假嗎？不是的，就是脫離了整體觀，為什麼？這種過於微觀的、局部的、瞬時的、個體的研究跟醫學的本質是不一樣的。所以我們一定要有整體觀，醫學缺整體觀。
為什麼要這樣變化呢？因為我們形勢發生了根本的變化。過去人類主要對抗的是傳染病，現在是慢性病。傳染病，我們用幾個簡單的手段—— 切斷傳播途徑，疫苗和抗生素就解決了。但它們解決不了慢性病，所以過去那種傳統的科學方法、計算方法，算不出來了。一個高血壓病人身上有多少致病因素？喝酒、抽菸、吃肥肉、精神緊張各佔多少比例呢？昨天和今天的佔比還不一樣。這還只是考察一個人，那如果是800人，又怎麼辦呢？
過去，人的問題是營養不良，現在是營養過剩；過去是器質性病變，現在功能性疾病；過去是生物性疾病，現在是社會性疾病；過去是年輕性疾病，現在是老年性疾病；醫學過去是單病因，現在是多病因；過去是單器官，現在是多器官；過去是早期病，現在晚期病——如此機具廣闊性、複雜性、變化性，我們只有原來那點知識夠嗎？所以我們必須有發展的眼光。
科學化與人文性的矛盾。醫學欠缺發展觀。學的和用的不一樣。如果我們不注意，就可能出現與現實的碰撞，醫學過於科學化，就可能丟掉了人文性，醫生就可能離病人越來越遠。
智能化與真實性的矛盾。不同的地區、不同人，在不同的時間是不一樣的。舉個例子，我的專業用一個藥品能打天下嗎？醫學實現了智能化，丟掉了真實性。什麼叫智能化？病人來了一抽血，看見哪個指標高就殺哪個指標。但其實不是這樣的，指標是來傳遞信號的。兩兵交戰不斬來使，現在卻主要斬來使。
規範化與靈活性的矛盾。什麼叫規範化？準入標準。在美國，準入標準是保險公司用的。那醫生治療疾病的標準呢？醫學不能教條化，醫學如果變成教條化，病人來了以後，只治某個特定疾病，是要出問題的。什麼叫指南？老醫生把自己經驗總結下來，供年輕人參考的東西。但是所有指南只能涵蓋80%的情況，而且指南也還在變。目前世界上大致只有4%-6%的指南用了中國人的樣本，96%都是外國人的樣本。外國人流洋血、吃洋肉、喝洋酒，和中國人是一樣的嗎？所以也要考慮靈活性。
科學一定要理論化，中國人什麼事要說個理，但醫學是以實踐性、有效性為準。一個實踐涉及到多少理論，不同的人排列組合的結果不同。當一個事物上下左右都是理，又是哪個理正確？
舉個例子，我是做消化科的，胰腺癌不好治，只能活一年，手術、放療和化療都不行，病人只能換中醫，中醫不行就沒辦法了。西醫診斷出來的胰腺癌，在中醫就沒有這個說法，因為中醫連胰腺都沒有，中醫是以功能分的，不是器官對器官。癌性疼痛不可言狀。中醫講，通者不痛。而西醫是感受器、神經蓋、腦袋，通了就痛。兩個理論是不一樣的，哪個對？不痛就行了。
精準化與整體性，軀體化與心理性，醫療化與自愈性的矛盾。治病還是越早越好，病是治好的。人的疾病，1/3治了才好，1/3不治也好。人類的醫學幾千年，沒有醫和藥，人怎麼過來的？動物是怎麼過來的？是靠自愈力。但是，自從有了藥品以後，自愈率大幅下降了，一個小小的切口不加抗生素就要化膿、敗血症，現在醫院下水道抗生素的濃度增加了好幾倍，兩年產生一個耐藥菌。這樣下去總有一天人要被細菌吃了。
還有1/3治也不好，人總是要死的，一種是老死的，第二種是病入膏肓，治不了的。舉個簡單的例子，腫瘤，有些人治得好，但是好多晚期腫瘤是治不好的。一個病人，本來好好的，什麼症狀也沒有，但是一旦查出癌症，就開始了—— 外科醫生割肉、內科醫生放毒，放療科醫生烤電—— 嚴刑拷打兩個月，病人出不去了。這種例子比比皆是。用這個錢遊山玩水是不是反而可以多活一段時間？是不是可以帶瘤生存、帶慢病生存。因為慢病是治不好的，讓他生存就行了。大家看古樹，好多樹葉在樹上，它們帶「癌」生存，成了古樹，但如果把樹枝全砍掉能生存嗎？
我們現在所持有的是生物醫學觀和狹隘的科學醫學觀，我們一定要有正確的醫學觀，是一種整合的觀念。
1.醫學與自然
現在醫生的診療大多發生在治病階段，而病人卻越來越多。那我們是不是考慮往前或者往後走一點？這也涉及醫學的本質。比如甘肅有幾個村莊，那個地方平均壽命比較低，樹也沒有。建一個301醫院？種很多樹？挖幾個湖？哪個效果好？當然兩個加在一起效果更好。
比如南水北調，對嗎？不得以而為之，應該是北人南牽，人是跟著水走的，先有水，水到哪裡我們到哪裡，應該是這個樣子。把水從陝西引到北京，北京的地下水已經下降了80米，再引多少水，最後都還是到地下，北京永遠沒有水，而漢江也沒水了。北人南遷最典型的例子是東北的黑龍江。它在三亞市建立了一個三亞市的黑龍江省，人家是候鳥它是候人。
人為攔住長江水，這是對的嗎？大禹治水，是讓滾滾長江流下去，現在我們呢？是讓滾滾黃河頭上過。大運河從杭州到北京不是這樣做的嗎？
2.醫學與社會
醫改是一個系統的社會工程，我們只抓住局部改、單一的改、可能對整體改革不一定有好處，說不定還是傷害，醫改絕對不是改醫，而是一個社會的共同體。
3．醫學與語言
語言是治病的，語言排第一，我們一定要醫學語言、語言醫學。「好話一句三冬暖」，醫生要學會說話。舉個例子，我最近去查體，我躺在那裡，一個醫生說「吸氣」、「呼氣」；第二個說「請吸氣」、「請呼氣」；還有一個是「我們一起吸氣」、「呼氣」，哪個好？我有一次查房，對方是一位65歲的老太太。
我說，「你年輕的時候一定很漂亮。」
「你咋知道？」
「因為你現在還很漂亮，65歲了一根白頭髮都沒有。」
「染的。」
「在哪兒染的？」
「在小攤染的。」
「一個月染幾次？」
「兩次。」
病因清楚了。我告訴她，明天回去停用所有的保肝藥。第二，回家以後再也不能染髮了。三個月以後，病人肝功能恢復正常，但變成了一頭銀絲，怎麼辦呢？很簡單，買一個假髮，剃個光頭一切都解決了。
4．醫學與工程
現在的病人崇拜醫生，醫生崇拜儀器。一個病人來了，先B超再CT再核磁共振，其實做一個就行了，他給你全部做完。比如肺部結節，這些結節都是癌嗎？據統計，90%以上不是，醫生告訴你們，只要有結節就隨訪，三個月做一次CT。做一次CT，過去相當於600張胸片，現在相當於60張，一年相當於做了240張胸片，查出來不是（癌）。不要著急，明年就是了。
5.醫學與藥學
用藥如用病。同一個疾病，不同的人，好醫生的用藥是不一樣的。人工合成麝香的所有成分，人身上都有，只是多少和比例的問題，改變比例就成人工的了。綜合藥學就像廚師一樣，每一個廚師的用料不一樣，為什麼有的炒淮揚菜，有的炒川菜呢，調配比例不一樣而已。
6.專業與專科
現在醫學專科的分科越分越細，病人不知道該掛什麼科，醫生也不知道，病人得病一定要分科來，不分科得病就麻煩了。專科越分越細造成了多大的問題？很多醫生只會切一個器官，剩下的都不會。其實一個手術，從1例到500例，叫術業有專攻，從500例到5000例，是術業有專幹。護士、麻醉師用不同的藥麻醉不同的人，看醫生用同一把刀，切同一個器官，給不同醫生遞不同的刀，看他用同一把刀切不同的器官。
轉化醫學是路 循證醫學是規矩
精準醫學是路標 整合醫學是理想
所以醫學一定要整合。缺整體觀，醫將不醫；缺整合觀，醫將不靈。整合醫學不是醫學體系，是認識論是方法學。通過整合，不是形成新的醫學知識體系，而是把證據和數據還原成事實；把認識共識提煉成經驗；把技術和藝術提煉成醫術，最後就是整合醫學。
整合和混合不一樣。混合是無序的，融合是被動的，配合是分主次的，結合是有條件的，組合是很難超越組合者意願的，只有整合，是有序的，是主動的，不分主次且沒有條件的。
這就好比修建一座長城，有三個因素缺一不可—— 圖紙、砂漿和磚頭。圖紙是整體觀，砂漿是整合觀，磚頭是醫學觀，單個磚頭成不了長城，只有加在一起才是長城。
精準醫學出來以後，四大金牌雜誌怎麼說？首先是《柳葉刀》(The Lancet)說，精準醫學不是走向健康世界的正確道路，緊接著又發文，七問精準醫學；《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)說，精準腫瘤學有若干短板，最後一句說，像這樣做下去遙遙無期；《自然》（Nanture）說，精準腫瘤學到現在還沒顯示出來行，我看它好像永遠不行。
我們不理解醫學的本質，就用古老的科學的態度來對待，這樣恐怕要出問題。精準醫學、轉化醫學和循證醫學都是有積極意義的，是從不同的角度理解醫學。我認為，醫學要達到太陽的地方，理想的境地，但是我們沒有路，路是什麼？轉化醫學。但是要往那邊開，沒有路也沒有規矩是不行的，所以規矩就是循證醫學。但是往前究竟走哪條路，一定要有一個路標，就是精準醫學。
有了路源、路標和路徑，夠了嗎？不夠，還要有方向盤，四個車輪，發動機—— 一臺完整的車，以及駕駛員。整合醫學是必然方向、必由之路和必定選擇，所以不是成與不成的問題，一定是誰先成誰後成，誰大成誰小成，誰多成誰少成的問題。
科學是求真，醫學是真善美，求真務實是科學，得有溫度。善是對病人的好，美是病人感覺到美我們也感覺到美，我們現在多數年輕人只是求真務實，對醫學來說是不夠的。求真算得出來，善算得出來嗎？美算的出來嗎？算不出來。善和美是加在這裡頭的。
科學是一個很重要層次，我們不能反對它，科學的最高層次是系統論，但是科學形成的各個系統論不一定對人都有好處，我們要單一選擇，從科學的系統論中，把好的東西、有益與健康的東西拿來，作為加數，加以整合作為最高層次，為我所用，這叫整合論。
習總書記叫我們抱團取暖實現中國夢，其實這麼淺顯的道理非常清楚，還去反對它幹什麼呢？所以讓我們大家認識到現在醫學的現狀，我們揚起整合的大旗，一定會走到我們想去的那個地方，因為未來的世界、未來的醫學貴在整合，難在整合，贏在整合。謝謝大家。