雷射與光療治療斑禿的研究進展
2020-10-25 來源：中國實用婦科與產科雜誌
作者：蘭英，蔣獻，四川大學華西醫院皮膚科
。臨 床表現有所差異，從小到邊緣清楚的脫髮斑到完全 沒有體毛和頭皮毛髮均可出現。男性和女性發病率 相同，人群發病率大約為 0. 1% ～ 0. 2%［1-2］。發病 機制可能與 T 淋巴細胞與毛囊抗原( 自身抗原) 相 互作用，生長期毛囊的免疫赦免被破壞、HLA-Ⅰ、 HLA-Ⅱ、參與先天性和適應性免疫通路的基因以及 氧化應激、JAK 激酶轉導和信號轉錄通路的激活、自 身免疫性疾病( 甲狀腺疾病、特應性皮炎、哮喘、過 敏性鼻炎等) 、環境因素( 壓力、飲食等) 相關［3-4］。 目前主要的治療方法有糖皮質激素、米諾地爾搽劑、 外用刺激物、致敏劑、免疫抑制劑等。
1 308 nm 準分子雷射
308 nm 準分子雷射主要用於治療銀屑病、白癜 風等，是迄今為止研究最廣泛的治療斑禿的雷射。 該雷射能發射高劑量的 UVB( ultraviolet B UVB) ，體 外誘導 T 細胞凋亡，有研究表明 308 nm 準分子雷射 能誘導免疫行為通過水溶性介質，如 IL-4、IL-10，前 列腺素 E2、血小板活化因子、組胺、順式尿刊酸［5-7］。 Gundogan 等［8］首次報導了 308 nm 準分子雷射治療斑 禿，共納入2 例患者，使用自身前後對照方法，每周治 http: //pfxbxzz. paperopen. com 療1 ～2 次共治療2 ～3 個月，能量為 2 mJ/cm2 ，患者治 療結束後頭髮均再生，隨訪 5 ～ 18 個月後未復發。 該研究納入患者少，且不能完全排除斑禿自癒消退 的可能，具有一定的局限性。Zakaria 等［9］選擇同一 患者頭皮兩個脫髮斑進行觀察，其中一個脫髮斑進行 308 nm 準分子雷射照射，另一個空白對照，共納入 8 例，每周治療 2 次共治療 3 個月，初始能量 50 mJ/cm2 ＜ MED( minimal erythema dose，MED) ，每 2 次治療 後增加 50 mJ/cm2 ，頭髮再生只出現在照射側，因而 排除脫髮斑自愈消退的可能，隨訪 3 個月未復發。 Byun 等［7］選擇同一脫髮斑左右進行觀察，一半進行 308 nm 雷射照射，另一半進行空白對照，能量為≥ 200 mJ/cm2 ，每周治療 2 次，治療 3 個月，60% ( 3 /5) 患者 ＞ 50% 頭髮再生，該文避免自發消退的可能性， 但未報導隨訪時間和復發率。Arakawa 等［10］報導了 11 例難治性普禿( aopecia universalis，AU) 患者接受 308 nm 準分子雷射治療，每次間隔 2 周，總治療次 數大於 16 次，初始能量≥200 mJ/cm2 ，每次治療後 增加 50 mJ/cm2 ，36. 36% ( 4 /11) 患者 ＞ 70% 頭髮再 生，18. 18% ( 2 /11 ) 患 者 10% ～ 70% 頭 發 再 生， 45. 45% ( 5 /11) 患者 ＜ 10% 頭髮再生。該研究認為 308 nm 準分子光治療對其他治療耐受的 AU 患者有 明顯的療效，這可能成為 AU 治療的另一種選擇。 308 nm 準分子雷射治療後的不良反應與銀屑病、白 癜風相似，主要有紅斑、脫屑、瘙癢、色素沉著、水 皰等［11］。
2 窄譜紫外線
窄譜紫外線 B ( narrow-band ultraviolet B; NBUVB) 光療已被證明在許多炎症性和腫瘤性皮膚病 中具有較高的療效和耐受性。NB-UVB 已被列入一 些斑 禿 治 療 指 南 的 治 療 選 項［12-13］，Bayramgürler 等［14］對 25 例 NB-UVB( 312 nm) 治療的 AA 患者進 行了回顧性分析，共納入 17 例，每周治療 1 ～ 3 次， 初始能量 0. 2 ～ 0. 3 J/cm2 ，每次增加 20% ，最大能 量 1. 8 J/cm2 ，其中 8 例( 32% ) 無禁忌症的患者，每 月給予曲安奈德肌肉注射治療。在大面積片狀脫髮 4 例( 23. 5% ) 患者和全禿 2 例( 11. 8% ) 患者中分別 獲得了良好的反應。6 例反應良好的患者中有 4 例 也接受了每月 1 次的肌肉內糖皮質激素注射。在接 受系統性激素注射同時聯合 NB-UVB 治療的患者與 僅接受 NB-UVB 治療的患者在治療反應方面進行比 較時，獲得良好反應的患者差異有統計學意義，因而 認為 NB-UVB 不是一種有效的治療方法。該文納 入的患者數較少，且未報導隨訪周期、不良反應、復 發率。NB-UVB 無效的一個可能的解釋是 AA 的病 理改變可能是毛囊周圍的淋巴細胞浸潤，而由於毛 囊深度較深，NB-UVB 的波長短而無法到達［14］。
3 長波紫外線
長波紫外線( ultraviolet A) 是一種皮膚穿透最 深的光療方法［15］。它已用於治療硬化性苔蘚、特發 性毛囊黏蛋白病、類脂質漸進性壞死。可能的機制 為 UVA 能激活 T 細胞、B 細胞以及未成熟的增殖肥 大細胞的特定凋亡通路，導致 IFN-γ 水平下降，從而 減少淋巴細胞的激活和破壞毛囊的 MHC-Ⅰ的免疫 特權。它還能降低 ICAM-Ⅰ的表達，減少淋巴細胞 進入組織［16］。Herz-Ｒuelas 等［17］納入 22 例患者，使 用 SALT 評估脫髮的嚴重程度和類型，接受 6 個月 內共 75 次 UVA 治療，開始治療 25 次( 每周 3 ～ 5 次) ，能量為 30 J/cm2 。如果前 25 個療程無反應 ( 毛髮再生 ＜ 75% ) ，則該劑量增加至 60 J/cm2 。如 果仍然沒有反應，則以 120 J/cm2 的能量再進行 25 次治療。結果顯示所有患者均有組織學和美容學改 善，40. 09% ( 9 /22) 的患者 SALT 評分為 S0，36. 36% ( 4 /11) 的患者 SALT 評分為 S1，22. 73% ( 5 /22) 的 患者 SALT 評分為 S4。皮膚病理顯示炎症細胞減 少，毛髮總數增加。治療後輕度乾燥用潤膚劑可緩 解，色素沉著一般持續 4 ～ 6 個月。光致癌性在所有 的光療法中都受到關注，特別是在長期治療中。盡 管 UVA 在硬斑病和特應性皮炎中使用高劑量，但目 前尚 無 患 者 因 使 用 UVA 治療而發生癌症的 報導［18］。
4 光生物調節
低能量雷射( low level laser，LLL) 是指一種低功 率密度或低能量輻射的雷射，又被稱為「冷雷射」、 「軟雷射」。第一個 LLLT ( low level laser treatment LLLT) 設備在 2007 年被美國食品和藥物管理局( Food and Drug Administration FDA) 批 準 使 用［19］。 2016 年，國際上一致同意將「低電平」一詞從 LLLT 改為「光生物調節( Photobiomodulation PBM) 」［20］。 光生物調節是利用低能量密度的紅光或近紅外光對 細胞或組織產生有益的影響。生物組織的「光學窗 口」大約是 650 ～ 1 200 nm。在這些波長下，組織被 穿透最大化，因此，在光生物調節中使用紅色或近紅 外光( 600 ～ 950 nm) ［21］。光生物調節作用的可能 機制為: 減輕炎症、疼痛、水腫，修復受損組織; 利用 低能量密度的紅光或近紅外光對細胞組織產生有益 影響; 抑制 NO 從細胞色素氧化酶中解離，增加線粒 體膜電位; 通過線粒體氧化實現對幹細胞的作用; 對於健康細胞及受損細胞具有相反的作用［22］。Mester 等［23］在 1967 年首次用老鼠做實驗，意外地證明了 雷射( 694 nm) 能促進毛髮再生。Waiz 等［24］納入 16 例患者，使用波長為 904 nm 的脈衝紅外二極體低能 量雷射治療斑禿及普禿患者，4 次/周治療 1 個月， 能量為 1. 2 mW。在該臨床對照試驗中，有多發脫 發斑的受試者中，有一個脫髮斑沒有處理作為對照， 在試驗結束時，34 個脫髮斑中有 32 個顯示頭髮重 新長出，29 個脫髮斑有終末發，3 個脫髮斑有毳毛， 所有 7 個對照脫髮斑都沒有顯示頭髮再生，治癒率 約為 94% 。未發現不良反應，但未評估治療後的復 發情況。PBM 治療斑禿的關注度逐漸增高，該療法 治療不良反應較少且有效率高，目前有關該療法的 大樣本研究較少，具有較好的研究前景。
5 點陣雷射
斑禿的典型病理表現為毛囊周圍的淋巴細胞浸 潤，點陣雷射能在真皮中形成微熱柱，重建包括淋巴 細胞浸潤在內的癒合過程。治療斑禿的機制可能通 過減少毛囊周圍淋巴細胞浸潤從而減少休止期毛囊 和增加生長期毛囊來阻止疾病的進展［25］。Yoo 等［26］報導了 1 例餌點陣雷射治療對其他治療耐受 的斑禿患者，每周治療 1 次，治療 6 個月，能量為 10 ～ 15 mJ，餌點陣雷射治療1 個月後頭髮再生，治療6 個月後頭髮完全再生，治療過程中無不良反應，該文 未報導復發率及隨訪周期。Wang 等［27］研究非剝脫 點陣雷射( 1 550 nm) 聯合米諾地爾治療斑禿，研究 納入 8 例，每兩周治療 10 次，10 ～ 15 mJ，總能量密 度 300 spots/cm2 ，其中 3 例患者( 37. 5% ) 頭髮完全 再生，2 例普禿患者( 25% ) 頭髮再生 30% ～ 50% 。 其中 1 例( 12. 5% ) 治療 3 周后退出，1 例( 12. 5% ) 治療過程中出現新發皮損，1 例( 12. 5% ) 治療後無 改善，隨訪 1 年後有 1 例患者出現復發。Yalici-Armagan 等［28］研究 Nd: YAG 雷射( 1 064 nm) 與二氧 化碳點陣雷射( 10 600 nm) 對比治療斑禿的研究，該 研究納入 32 例( 21 例斑禿，2 例全禿，1 例普禿，8 例 匍行性脫髮) ，每 2 ～ 8 周治療 1 次為一個周期，治療 2 ～ 3 個周期，10 mJ/cm2 。每例患者選擇 3 個脫髮 斑，其中一個空白對照，一個行 Nd: YAG 雷射治療， 一個行 CO2點陣雷射治療，統計發現治療組與對照 組差異無統計學意義。治療後主要是局部暫時性疼 痛，其餘無明顯不良反應，該文未報導復發率和隨訪 周期。點陣雷射能刺激毛囊周圍免疫反應，同時其 穿透較深聯合外用藥物可能是一種不錯的治療 方法。
脫髮對於許多患者可能造成心理上的傷害。目前斑禿背後的自身免疫病理生理學機制還尚不清 楚，可能受到遺傳因素、環境因素和情緒壓力的影 響［8］。總的來說，308 nm 準分子雷射已經被證明可 以使患者在治療後頭髮再生能力提高 60% ～ 77% ， 使其成為雷射治療斑禿的重要手段［18］。NB-UVB 在皮膚科炎症性疾病已廣泛應用，儘管將該治療方 法寫進有些斑禿指南，但由於其穿透能力有限，可能 在治療斑禿上不具有好的表現。UVA 具有穿透能 力強的特點，儘管所報導的小樣本 UVA 治療斑禿效 果欠佳，但在沒有 308 nm 準分子雷射時，可能是一 個不錯的選擇。隨著 PBM 被 FDA 批准用於治療雄 激素性脫髮，對 PBM 機制的研究不斷深入，PBM 成 為治療斑禿的新潛力療法，目前已有一些小樣本研 究證明 PBM 治療治療斑禿有效，可進一步行大樣本 ＲCT 研究。由於斑禿的病理主要是在毛囊周圍的 淋巴細胞及其他炎症細胞的浸潤，點陣雷射由於其 穿透較深，可聯合外用藥物治療，且已有研究報導治 療有效，可進行大量樣本 ＲCT 進一步研究。雷射治 療斑禿較局部注射糖皮質激素疼痛少，較系統口服 糖皮質激素不良反應少，在今後的斑禿治療中有良 好的治療前景，但需要更多的臨床數據驗證。
參考文獻略。
來源：蘭英，蔣獻，雷射與光療治療斑禿的研究進展[J],中國皮膚性病學雜誌，2020，34（10）.
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