第四章 影響藥物效應的因素及合理用藥原則
同樣劑量的某一藥物在不同病人不一定都能達到相等的血藥濃度，相等的血藥濃度也不一定都能達到等同的藥效。差異可能很大，甚至出現質的差異，即一般病人不會出現的異常危害性反應。這種隨人而異的藥物反應稱為個體差異(individual variation)。產生個體差異的原因可以存在於藥物產生效應的任何一個環節，包括藥物劑型、藥動學、藥效學及臨床病理等許多因素。如果不了解這些因素，不結合病人具體情況，不考慮如何加以調整，就難以達到最大療效和最小反應的治療目的。
第一節 藥物方面的因素
一、藥物劑型
同一藥物可有不同劑型適用於不同給藥途徑。不同給藥途徑藥物的吸收速度不同，一般規律是靜脈注射>（快於）吸入>肌肉注射>皮下注射>口服>經肛>貼皮。不同藥劑所含的藥量雖然相等，即藥劑當量(pharmaceutical equivalance) 相同，藥效強度不盡相等。因此需要用生物當量(bioequivalance)，即藥物不同製劑能達到相同血藥濃度的劑量比值，作為比較標準。不同藥物劑型，其中藥物劑量不同，應用時亦應注意區分選擇。硝酸甘油靜脈注射5～10μg，舌下含錠0.2～0.4mg,口服2.5～5mg，貼皮10mg，劑量相差更大。近年來生物藥學隨著藥動學的發展，為臨床用藥提供了許多新的劑型。緩釋製劑(slow release preparation)利用無藥理活性的基質或包衣阻止藥物迅速溶出以達到比較穩定而持久的療效。口服緩釋片劑或膠囊每日一次可維持有效血藥濃度一天。腸外給藥除一般油溶長效注射劑外還有控釋製劑(controlled release preparation)可以控制藥物按零級動力學恆速釋放，恆速吸收。例如硝酸甘油貼皮劑每日貼一次。匹魯卡品眼片置結膜囊內每周一次。子宮內避孕劑每年放置一次。不僅保證長期療效，也大大方便了病人。
二、聯合用藥及藥物相互作用
臨床常聯合應用兩種或兩種以上藥物，除達到多種治療目的外都是利用藥物間的協同作用(synergism)以增加療效或利用拮抗作用(antagonism)以減少不良反應。不恰當的聯合用藥往往由於藥物間相互作用(interaction)而使療效降低或出現意外的毒性反應。固定劑量比例的複方製劑雖然應用方便，但針對性不強，較難解決個體差異問題。
1．配伍禁忌(incompatibility)藥物在體外配伍直接發生物理性的或化學性的相互作用而影響藥物療效或毒性反應稱為配伍禁忌。在靜脈滴注時尤應注意配伍禁忌。
2．影響藥動學的相互作用
⑴吸收：空腹服藥吸收較快，飯後服藥吸收較平穩。促進胃排空的藥如甲氧氯普胺能加速藥物吸收，抑制胃排空藥如各種具有抗M膽鹼作用藥物能延緩藥物吸收。對於吸收緩慢的灰黃黴素加快胃排空反而減少其吸收，而在胃中易被破壞的左旋多巴減慢胃排空反而使吸收減少。食物對藥物吸收總的來說影響不大，因此基本上沒有特異性禁忌。藥物間相互作用影響吸收卻不少見，如四環素Fe2+，Ca2+等因絡合互相影響吸收。
⑵血漿蛋白結合：對於那些與血漿蛋白結合率高的、分布容積小的、安全範圍窄的及消除半衰期較長的藥物易受其他藥物置換與血漿蛋白結合而致作用加強，如香豆素類抗凝藥及口服降血糖藥易受阿司匹林等解熱止痛藥置換而分別產生出血及低血糖反應。
⑶肝臟生物轉化：肝藥酶誘導藥如苯巴比妥、利福平、苯妥英及香菸、酒等能增加在肝轉化藥物的消除而使藥效減弱。肝藥酶抑制藥如異煙肼、氯黴素、西米替丁等能減慢在肝轉化藥物的消除而使藥效加強。
⑷腎排洩：利用離子障原理，鹼化尿液可加速酸性藥物自腎排洩，減慢鹼性藥物自腎排洩。反之，酸化尿液可加速鹼性藥物排洩，減慢酸性藥物排洩已如前述（第三章第一節，四）。水楊酸鹽競爭性抑制甲氨蝶呤自腎小管排洩而增加後者的毒性反應。
3．影響藥效學的相互作用
⑴生理性拮抗或協同：服用催眠鎮靜藥後飲酒或喝濃茶或咖啡會加重或減輕中樞抑制作用，影響療效。抗凝血藥華法林和抗血小板藥阿司匹林合用可能導致出血反應。
⑵受體水平的協同與拮抗：許多抗組胺藥，酚噻嗪類，三環抗抑鬱藥類都有抗M膽鹼作用，如與阿託品合用可能引起精神錯亂，記憶紊亂等不良反應，β-受體阻斷藥與腎上腺素合用可能導致高血壓危象等，都是非常危險的反應。
⑶幹擾神經遞質的轉運：三環類抗抑鬱藥抑制兒茶酚胺再攝取，可增加腎上腺素及其擬似藥如酪胺等的升壓反應，而抑制可樂定及甲基多巴的中樞降壓作用。由於藥物相互作用而影響藥物效應的實例不勝枚舉，已有多本專著出版，在國外還有電腦檢索系統，在此僅舉例說明相互作用機制，目的在於引起警惕。