心血管疾病是我國居民的首要死因。高血壓作為重要的心血管病危險因素，近年來控制率有所改善，但仍然不容樂觀。藥物治療是血壓管理的主要措施，臨床中常用的藥物有哪些，應如何選擇呢？近日，在第31屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2020）虛擬會議上，來自哈爾濱醫科大學附屬第一醫院的尹新華教授針對社區高血壓管理，介紹了各類高血壓藥物特點與選擇策略。
我國社區降壓藥物使用情況
社區中使用最多的單一降壓藥物是鈣離子通道阻滯劑（CCB），降壓藥物聯合應用使用最多的是傳統的固定複方製劑（高達87.2%）。中樞降壓藥目前在我國社區中應用較多。
據調查，存在的最大問題是聯合用藥方案不合理，特別是聯用作用機制相同的兩種藥物。這表明，社區高血壓藥物治療還存在較多不規範的情況。
圖1 我國社區降壓藥物使用情況調查
降壓藥物分類及基本應用原則
降壓藥物主要有以下幾類：（1）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；（2）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；（3）β受體阻滯劑；（4）鈣通道阻滯劑（CCB）；（5）利尿劑；（6）α受體阻滯劑；（7）中樞降壓藥。中國和世界指南均推薦使用前5種藥物；α受體阻滯劑僅在某些情況下使用。
根據2019高血壓基層診療指南，選擇降壓藥物應遵循以下原則：
五大類降壓藥物（ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑和利尿劑）均可作為初始用藥，建議個體化治療。
根據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療。
一般患者採用常規劑量；老年人初始治療時應採用較小有效治療劑量，根據需要可逐漸增加劑量。
優先使用長效降壓藥物，控制24h血壓並有效預防心腦血管併發症。
對SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高於目標血壓20 mmHg和/或DBP高於目標血壓值10 mmHg或高危及以上患者，或單藥治療未達標的高血壓患者，應聯合降壓治療，優先選用單片複方製劑。
對SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯合治療。
各類降壓藥物使用要點
1. 血管緊張素轉化酶抑制劑
ACEI類藥物為一線降壓藥物，具有降低血壓、抑制RAS系統激活、保護靶器官及減少心血管終點事件的作用。
適應證：
合併左室肥厚及既往心肌梗死的患者；
合併左室功能不全的患者；
合併代謝症候群、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者；
合併無症狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者。
禁忌證：
絕對禁忌證：妊娠、血管性水腫、雙側腎動脈狹窄、高鉀血症（>6.0 mmol/L）；
相對禁忌證：血肌酐水平顯著升高（>265 μmol/L）、高鉀血症（>5.5mmol/L）有症狀的低血壓（<90 mmHg）、有妊娠可能、左室流出道梗阻。
2. 血管緊張素受體阻斷劑
ARB類藥物具有良好的靶器官保護作用，可降低血壓，減少心血管事件。其降壓藥效呈劑量依賴性，在臨床應用過程中有良好的耐受性。
適應證：輕、中、重度高血壓患者。特別適用於左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性腎病、動脈硬化、糖尿病。
禁忌證：妊娠高血壓、高血鉀或雙側腎動脈狹窄。
3. β受體阻滯劑
β受體阻滯劑在缺血性心臟病、慢性心力衰竭、高血壓和心律失常等疾病防治中發揮著重要作用，在我國仍然為一線降壓藥物，用於高血壓的初始與維持治療。
適應證：伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、主動脈夾層、交感神經活性增高、高動力狀態的高血壓患者、年輕人舒張期高血壓。
禁忌證：合併支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩。
4. 鈣通道阻滯劑
CCB具有良好的降壓、心腦血管保護作用，從而降低心腦血管疾病發病率及死亡率。二氯吡啶類CCB適用於各種年齡段和各種類型的高血壓患者，療效個體差異小，只有相對禁忌證沒有絕對禁忌證，臨床應用廣泛。
適應證：二氫吡啶類CCB是輕、中、重度高血壓一線用藥，適用於容量性高血壓（老年高血壓、ISH、低胃索性或低交感性高血壓）、高血壓合井動脈粥樣硬化。非二氫吡啶類CCB適用於高血壓合併心絞痛、高血壓合井室上性心動過速。
禁忌證：相對禁用於高血壓合併快速性心律失常患者，二氫吡啶類CCB維拉帕米與地爾硫禁用於二至三度房室傳導阻滯患者，並相對禁用於心力衰竭患者。
5. 利尿劑
各國的指南均推薦利尿劑為高血壓治療的一線用藥，其降壓效果與ACEI、ARB或CCB等降壓藥物基本相同。我國醫生對利尿劑的認識仍然存在誤區，過分擔憂利尿劑的副作用，從而導致應用不足或不應用。
適應證：老年高血壓、難治性高血壓、心衰和並高血壓、鹽敏感性高血壓、低腎素性高血壓、黑人高血壓、肥胖型高血壓。
螺內酯的應用：與比索洛爾或多沙唑嗪相比， 螺內在有效降低血壓方面具有壓倒性的優勢，60%的患者達到血壓控制標準，應該作為難治性高血壓（已使用至少3種降壓藥）患者加藥的首選。
6. α受體阻滯劑
α受體阻滯劑已不作為一線用藥，常在一線降壓藥物聯合應用後血壓仍然不達標時聯用，其最大的優點是沒有明顯的代謝不良反應。
烏拉地爾具有抑制外周和中樞的交感神經的雙重作用，降壓作用明顯而快速，靜脈用藥5min內起效，30~60min內的降壓幅度可達25%左右，因而可作為高血壓急症的理想靜脈用藥，並可用於高血壓合併急性充血性心力衰竭的治療。
目前兼有α和B受體阻滯作用的藥物正在逐漸廣泛應用，如拉貝洛爾、阿羅洛爾等。
藥物應用的注意事項
1. ACEI和ARB應用注意事項
ACEI和ARB擴張腎小球出球小動脈能力強於入球小動脈，可能引起腎小球濾過壓下降、腎功能減退和血鉀水平升高。因此，ACEI應用前及治療過程中需檢測血鉀、血肌酐以及eGFR。
初始給藥應從小劑量開始，如可耐受逐漸上調至標準劑量或最大耐受量。治療2~4周後評價療效並複查血鉀、血肌酐和eGFR，若血鉀升高>5.5 mmol/L、eGFR降低>30%或血肌酐增高>30%，應減小藥物劑量並繼續監測。
出現低血壓等不良反應時應積極處理，應用AECI出現刺激性乾咳如不能耐受需要停用或換用ARB。
禁止ACEI與ARB的聯合應用。
2. β受體阻滯劑應用注意事項
不同種類受體阻滯劑在化學結構、藥理學特性以及血流動力學效應等方面存在顯著異質性；
不建議老年卒中患者首選β受體阻滯劑降壓；
鑑於阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，除一些特殊人群（飛機駕駛員），一般不建議將其作為降壓治療的首選用藥；
多國指南均不推薦傳統β受體阻滯劑作為高血壓合併糖脂代謝異常患者的初始降壓治療；
選擇性β1受體阻滯劑和兼有α/β受體阻滯劑不同於傳統非選擇性β阻滯劑，它們對糖、脂代謝及外周血管的影響相對較小，可較安全地應用於糖尿病合併高血壓的患者；阿羅洛爾更適用於合併原發性震顫的高血壓患者；拉貝洛爾是妊娠高血壓的首選藥物；
與降糖藥合用時可能增強降血糖作用；與非甾體類鎮痛藥聯用時可能減弱其降壓作用；與洋地黃或非二氫吡啶類CCB聯用可增強彼此抑制心臟傳導和負性肌力作用；卡維地洛與環抱素合用時可增加環孢素血谷濃度；
對伴有心衰的患者，β受體阻滯劑均應由極小劑量起始，如患者能夠耐受，每隔2~4周劑量加倍，直至達到心力衰竭治療所需的目標劑量或最大耐受劑量；長期應用β受體阻滯劑如需停用應在1~2周內逐漸減量。
3. 利尿劑應用注意事項
小劑量噻嗪類利尿劑是治療高血壓中最常使用的利尿劑，痛風者禁用，在腎小球濾過率（<30mL/（min·1.73m）時應用無效。
袢利尿劑僅適用於高血壓急症以及伴腎功能不全（腎小球濾過率<30mL/min·1.73m）、充血性心衰、腎病症候群的高血壓患者，禁用於低鉀血症。
醛固受體拮抗劑是原發性醛固酮增多症患者的首選降壓藥物，但禁用於高鉀血症。
由於具有磺胺類相似結構，噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪和吲達帕胺，以及袢利尿劑如呋塞米和布美他尼，都可能與其他磺胺類藥物發生交叉過敏反應。