骨質疏鬆性椎體骨折在老年人群中較為多見，和其他骨折類似，其也存在骨折不癒合的概率。這類骨折不癒合通常被臨床醫生所忽視。蘇州大學附屬第一醫院的楊惠林教授等人近期在Spine 雜誌的中國脊柱專刊上就骨質疏鬆性椎體骨折不癒合的處理進行了系統的回顧，現將內容介紹如下。
骨質疏鬆性椎體骨折不癒合由Kummel等人在1895年首先介紹，並以Kummel的名字命名。其典型特徵是輕微脊柱外傷，傷後數周至數月無症狀，再往後出現症狀，及持續進展的後凸畸形。目前臨床上有很多專用名詞用於特異性的診斷該疾病，大部分均和脊柱椎體內的真空徵相關。
骨質疏鬆性椎體骨折（OVF）不癒合的影像學表現和診斷
目前臨床上診斷OVF骨折不癒合的標準仍有較多爭議。OVF骨折不癒合的發展分為三個階段：1.椎體完整或僅有輕微骨折壓縮；2.在人體持續運動過程中，椎體塌陷，形成裂隙；3.椎體要鎖，後壁突出，壓迫脊髓，導致腰背部疼痛或者下肢癱瘓。
Maldague等人在1978年首先介紹OVF不癒合，其典型特徵是影像學上在椎體內有一橫行的氣體密度裂隙。隨著影像學技術的進步，目前對OVF骨折不癒合的診斷已經得到很大的改進。文獻報導，X片，CT，MRI等診斷椎體裂隙徵的準確性分別為14%，64%，96%。OVF骨折不癒合的典型特徵是在MRI上壓縮椎體T2相上線性高密度，在增強MRI上可見椎體內未增強的裂隙區域。
有研究認為，椎體骨折不癒合的原因是椎體骨折後裂隙內真空區域有氣體填充，而後氣體填充被液體填充替代，導致在MRI上出現特徵性的T2相高信號影。病理學檢查報告證實，椎體裂隙內填充物以漿液性滲出和壞死的肉芽組織為主。
Toyone發現，新鮮的椎體壓縮骨折很少出現裂隙徵，而骨折不癒合椎體及骨折後持續活動的患者容易出現椎體裂隙徵。Lane等人在椎體成形術中發現，MRI診斷椎體內裂隙徵的假陽性率可以高達30%左右。
Tsujio等人的研究發現，保守治療OVF後6月出現骨折不癒合的概率是13.5%，和椎體骨折不癒合相關的危險因素包括：胸腰段脊柱骨折，脊柱中柱骨折，骨折椎體在MRI T2相上高信號或者彌散的低信號。
椎體骨折不癒合的處理
開放手術
OVF不癒合的治療目標是緩解腰背部疼痛，預防骨折不癒合椎體進一步塌陷，糾正和預防脊柱後凸畸形。OVF骨折不癒合在臨床中通常很少得到及時和正確地診斷。這類患者對傳統的保守治療方案，如臥床休息，服用止痛藥物及佩戴支具等反應性較差。既往採取開放手術以解決上述問題。
但是一個比較棘手的問題是，骨質疏鬆的患者脊柱螺釘的把持力較差，因而脊柱骨折較難癒合。同時，有些老年患者合併較多的內科疾病，不適合進行開放手術。因此，臨床上無神經症狀的椎體骨折不癒合患者仍是開放手術治療的相對禁忌症。其他微創的治療方案目前仍需要進一步的討論。
椎體成形術
椎體成形術治療OVF骨折不癒合方面的效果令人滿意。但也有一些研究發現，對椎體骨折不癒合的患者行椎體成形術治療後，患者疼痛緩解和日常功能恢復方面較無骨折不癒合的椎體成形術患者更差，並且在術後持續隨訪時，脊柱的後凸畸形和高度均有所丟失。Garfin等人認為上述情況可能和椎體成形術時骨折不癒合椎體裂隙部位支撐不足有關。
另一個和骨折不癒合相關的椎體成形術併發症是骨水泥的高漏出率。文獻報導椎體骨折不癒合患者行椎體成形術的骨水泥漏出率在50%以上，最高的可達75%，其中以椎間盤內的漏出為主，致命性的漏出，如椎體周圍靜脈叢，硬膜，椎間孔等得比例也不低。造成OVF骨折不癒合患者高骨水泥滲出率的原因可能是椎體內的裂隙和骨水泥注入時的低粘稠度。
椎體後凸成形術
Lane等人發現，在椎體成形術中，骨折不癒合椎體得到充分填充的患者術後的疼痛緩解更明顯，這可能和骨水泥填充充分得到更好的椎體穩定性相關。據此理論，椎體後凸成形術在治療OVF骨折不癒合方面較單純的椎體成形術有更多地理論優勢。通過在骨折椎體節段內創造空腔，可以更好的回覆椎體高度和預防骨水泥滲漏。
Wang等人報導27例椎體骨折不癒合患者行後凸成形術治療效果良好。Yang等人報導21例Kummell病患者行後凸成形術後，在隨訪終點時仍能維持滿意的椎體高度復位。目前臨床大部分文獻均支持，採用椎體後凸成形術治療OVF骨折不癒合是一項有效，可行的技術方案；同時研究還發現，對這類患者，採用球囊擴張可以將椎體骨水泥滲漏率降低至較低的水平。
但和無骨折不癒合的患者相比，骨水泥滲出仍處於較高水平，因此有學者建議，這類患者在術前應當進行仔細的CT評估，以了解骨折不癒合的椎體裂隙處於何處，其與椎體後壁的關係等，以便在術中有計劃的減少骨水泥滲漏所可能造成的嚴重併發症機率。
目前有較多文獻報導介紹了預防骨水泥滲漏的手術技巧。最為重要的一點仍是，在骨水泥粘稠度較高時進行注射。何時是粘稠度最好的時間點，一般推薦在攪拌的盤子內骨水泥無流動，類似麵團，捏骨水泥時不沾手，從注射器內緩慢推出時，骨水泥可以連續不斷裂。達到麵團器的骨水泥材料可以填塞大部分的椎體周圍靜脈。
要預防不同方向的滲出有不同的方法。如，預防椎體前壁的骨水泥滲出，可按兩步法進行注射，第一步，可使用麵團中，晚期的骨水泥進行注射，以阻塞前側的椎體裂隙；第二部，使用麵團早期，或粘稠期的骨水泥進行注射，以達到充分的填充。對椎體後壁有破損的患者，在注射骨水泥時進行持續的透視，觀察到骨水泥接近椎體後緣的1/4。
若椎體外側壁有破損，先採用球囊進行擴張，取出球囊，注入粘稠期的骨水泥，再伸入球囊進行擴張以填充椎體邊緣。還有一點需要注意的是，椎體骨折不癒合的患者通常壓縮都比較嚴重，採用球囊過度擴張骨折椎體可以導致原先的缺損區域反而增加，因此對這類患者，球囊擴張需適度。
總結
OVF骨折不癒合的具體機制目前仍不清楚。OVF骨折不癒合採取傳統的治療方案進行治療時效果較差，需要外科手術介入。目前可供選擇的治療方案中，椎體後凸成形術是療效最佳的一種，該方法簡單，安全，有效，可以作為治療Kummel病的首選方案。