王毅翔,吳愛憫,SANTIAGO F R.腰痛患者如何選擇影像學檢查的循證醫學依據[J].重慶醫學，2018，47(18):2389-2398.
王毅翔
王毅翔（1967-），醫學博士，香港中文大學影像與介入放射學副教授, 影像與介入放射學研究生部主管，《Quant Imaging Med Surg》(SCI)雜誌主編，廣州暨南大學客座教授。曾任上海瑞金醫院放射科主治醫師及阿斯利康製藥公司英國研發部資深研究員。主要研究方向包括：（1）肝臟磁共振成像新技術；（2）脊柱退變性疾病；（3）腦血管瘤流行病學。為一些肝臟磁共振技術如T1rho、化學交換飽和轉移（CEST）、體素內不相干運動參數三維分析（3-dimenional analysis of IVIM parameters）的先驅者。參與的脊柱退變流行病工作如椎間盤狹窄、椎體滑脫、骨質疏鬆性壓縮性骨折等目前為亞洲標準。同時為歐洲多國、加拿大、美國等多個科研基金項目評閱人。曾獲英國Norther General Hospital醫學研究獎、英國磁共振醫生協會創新獎等。已發表國際論文250多篇，WoS（Web of Science）引用超過5 000次，H指數30。Tel:00852-35052289；E-mail:yixiang_wang@cuhk.edu.hk。
摘要
無論是否存在神經根性痛，大多數急性腰痛患者在發病後前4周內症狀會顯著改善，不需要影像學檢查。對經過6周規範的內科治療和物理治療後腰痛很少或幾乎沒有改善的患者，可以考慮影像學檢查。對於懷疑有嚴重潛在疾病的患者，如馬尾神經症候群、惡性腫瘤、骨折和感染，也可以考慮影像學檢查。西方國家結果顯示在初級保健門診中，腰痛原因為脊柱轉移性惡性腫瘤者佔0.7%、脊柱感染者佔0.01%、馬尾神經症候群者佔0.04%。幾乎所有此類小概率病症患者都有可以被發現的危險因素。脊柱壓縮性骨折（4%）和脊柱炎症性疾病（＜5%）也可能導致腰痛，但這些情況診斷及處理的緊迫性較低。影像學檢查是造成腰痛治療成本上升的重要驅動因素，不僅產生檢查的直接成本，不必要的影像學檢查還可能導致額外檢查、隨訪和轉診，並可能導致患者接受一些療效有限或療效不確定的手術治療。除非有證據懷疑患有潛在嚴重疾病，非特異性腰痛患者的影像學檢查應在起病6周後才進行。
腰痛指位於下肋骨邊緣和臀痕之間的疼痛，通常伴有一側或雙側下肢放射痛，一些腰痛患者還伴下肢神經功能症狀。腰痛發病率很高，多達三分之二的成人在其一生中的某個時間點會發生腰痛。一般發病時間為0~<6周定義為急性腰痛，6~12周為亞急性腰痛，大於12周為慢性腰痛[1]。腰痛是一種症狀而非一種疾病，腰痛可由多種已知或未知的組織異常或疾病引起[2]，由於很少能夠確定導致腰痛的具體原因，因此大多數腰痛為「非特異性腰痛」。就診時，醫生需要通過病史和體格檢查初步將腰痛患者歸類如下[3]：（1）非特異性腰痛；（2）與神經根病或椎管狹窄相關的腰痛；（3）非脊柱來源的腰背部疼痛；（4）其他特定脊柱病因相關的腰痛，見表1。 病史詢問應包括骨質疏鬆症、骨關節炎、癌症及既往影像學檢查。全身情況詢問應包括有無不明原因的發熱、體質量減輕、晨僵、婦科症狀及泌尿和胃腸等問題。體格檢查應包括直腿抬高試驗和特定神經肌肉檢查。檢查深反射、肌力和感覺可幫助確定受累的神經根[4]。臨床上過度使用影像學檢查非常常見[5]，原因包括門診時間短促、醫生對指南的誤解、害怕漏診罕見且嚴重的疾病及希望與患者保持和諧關係等[6]。對腰痛患者合理使用影像學檢查，需要在實踐中不斷重複推廣診療指南[7-9]。本文綜述新近的腰痛影像學檢查指南及脊柱影像學異常發現與腰痛症狀的相關性。
美國內科協會、美國疼痛醫學協會、美國放射學協會指南
許多單純腰痛由肌肉扭傷和拉傷、韌帶損傷、脊柱退行性變引起。腰椎影像學發現退行性變在沒有腰痛的人群中很常見，而且與腰痛症狀相關性並不緊密[10]。腰椎影像學異常改變的存在並不一定意味著這些異常是造成腰痛症狀的原因[11]。沒有證據表明按常見的影像學異常來選擇治療方法會比常規治療方法的效果更好[12]。一項前瞻性研究發現，在腰痛發作前有腰椎影像學異常的患者中，84%的患者在腰痛症狀出現後影像學異常未改變或影像學異常反而改善[13]。
大多數急性腰痛會自行好轉，而且大多數腰痛患者都會有一些非特異性的影像學異常發現，因此影像學檢查的意義有限[14]。美國內科協會、美國疼痛醫學協會、美國放射學協會的指南都建議對有臨床指徵的腰痛患者進行有選擇的影像學檢查[12，15]。對於潛在需要進一步治療的患者，如果腰痛持續時間超過6周並有持續性神經根性症狀且保守治療無效，可以進行影像學檢查。如果腰痛患者有嚴重進行性神經功能缺損，或症狀、病史提示潛在嚴重疾病，或有明確的嚴重疾病誘因，則應進行影像學檢查。除了嚴重進行性神經功能缺損外，與腰痛相關的潛在嚴重疾病包括癌症、感染、馬尾症候群。西方國家結果顯示在初級保健門診中，腰痛原因脊柱轉移性惡性腫瘤佔0.7%、脊柱感染佔0.01%、馬尾神經症候群佔0.04% [16-17]。脊柱壓縮性骨折（4%）和脊柱炎症性疾病（＜5%）也可能導致腰痛，但這些情況需要緊急處理的可能性較低[17-18]。已經轉移的惡性腫瘤也很難治癒。幾乎所有這些小概率病症患者都有可識別的危險因素。在一項回顧性研究中，963例急性腰痛患者中發現8例腫瘤或骨折，而這些患者均有臨床危險因素[19]。一項前瞻性研究發現，在年齡小於50歲且沒有腫瘤病史、沒有體質量減輕和其他全身疾病跡象、沒有腰痛無改善病史的1 170例急性腰痛患者中，未發現惡性腫瘤病例[20]。另外4項研究納入了399例無風險因素的患者，也均未發現嚴重病情[21]。
表1 腰痛病因鑑別診斷[3]
在過去，與嚴重疾病相關的風險因素、病史特徵和體檢結果統稱為危險信號。但許多危險信號判斷嚴重腰椎疾病的準確性或風險效益比頗受質疑。一項研究表明，80%的急性腰痛患者至少有1個危險信號，但只有不到1%的患者患有嚴重疾病[22]。一項系統性綜述顯示，大多數個體患者的危險信號沒有意義[23]，而且大多數危險信號的特異性非常低，常導致不必要的專科轉診和影像學檢查[23-24]。對於脊柱惡性腫瘤，最有意義的危險信號是腫瘤病史。以往的指南建議50歲以上的腰痛患者進行影像學檢查。然而，研究顯示在首次腰痛就診後6周內接受脊柱影像學檢查的老年患者與未接受早期影像學檢查的類似患者相比，1年後患者的狀況無明顯差異[25]。目前不認為年齡超過50歲為獨立的危險因素。
一項澳大利亞初級保健1 172例急性（＜2周）腰痛患者的研究發現，有特殊原因者佔0.9%，其中骨折最為常見（11例中有8例），其次是炎症性疾病（11例中有2例）[22]。 然而，烏幹達一所外科診所對204例患者的回顧性研究發現，4%的患者為脊柱結核，3.5%為椎體壓縮性骨折，1%為布魯菌病，1%為惡性腫瘤[26]。這些病因模式的差異反映了低收入國家傳染病的負擔，而且腰痛的特殊病因在不同的地區可能有不同的表現[2]。
馬尾症候群是由於巨大椎間盤中央型突出、腫瘤或硬膜外膿腫導致的馬尾神經嚴重受壓[27]。雖然嚴格地說馬尾症候群不導致腰痛，但馬尾受壓後果非常嚴重。馬尾症候群比較少見，大多數初級保健臨床醫生在工作生涯中可能不會看到該病例[28]。 馬尾症候群為一種外科急症，其特點是機械性或神經根性疼痛突然發作、下肢無力、膀胱及腸功能障礙及會陰感覺消失。其主要的臨床特徵是尿瀦留和溢出性尿失禁[29]。
大多數腰痛患者預後良好
大多數急性腰痛患者無論是否存在神經根性痛，在發病4周內疼痛會有顯著改善[30-31]。大多數神經根性痛症狀會在數周至數月內自行消失。最近的系統性綜述提供了有力的證據表明，大多數腰痛在6周內會有大幅改善，到12個月時平均疼痛水平很低[32]。
1970年HAKELIUS[33]報導了一項研究，跟蹤腰骶神經根病患者的臨床過程，38例患者臨床表現為神經根病且脊髓造影顯示椎間盤突出，88%的患者症狀在6個月後消失。1989年SAAL等[34]跟蹤隨訪58例基本沒有接受治療的腰神經根病患者, 31周後92%的患者腰痛消失，92%的患者已經恢復了工作。另一項研究觀察了208例患者腰骶神經根病的短期演變[35]：患者先臥床休息1周，然後逐漸恢復活動，但均未接受理療；4周後70%的患者疼痛明顯減輕，約20%的患者出現症狀復發。神經根病一般具有良好預後的自然病史說明患者初始幾周至數月內應採取保守治療。
大多數椎間盤突出症患者在症狀發作8周內突出的椎間盤吸收或消退[36-38]。早在1945年就有腰椎間盤突出症自發消退的脊髓造影研究報導[39]。這種現象在許多後續腰椎和頸椎隨訪研究中得到證實[40]。1990年SAAL[41]發表了一項對12例CT證實腰椎間盤突出症患者的研究，平均25個月後重新掃描發現：46%的患者椎間盤突出有75%~100%吸收；36%的患者椎間盤突出有50%~＜75%吸收；11%的患者椎間盤突出有0~＜50%吸收。SAAL等[41]同時發現，椎間盤突出完全再吸收在椎間盤突出程度大的患者中更為常見，但沒有發現患者臨床表現和椎間盤突出形態學改善之間有明顯相關性。BOZZAO等[42]報導了約2年時間間隔內69例腰椎間盤突出症患者的變化：48%的患者椎間盤突出縮小70%以上，15%的患者椎間盤突出縮小30%~50%，29%的患者椎間盤突出沒有變化，而8%的患者椎間盤突出程度有所增加。總體而言，69例患者中64%的患者椎間盤突出有所縮小，而且中等和較大突出患者縮小程度最大[42]。COWAN等[43]對106例腰骶神經根病患者1年後進行重複CT掃描，發現76%的患者椎間盤突出減輕或完全消退。
雖然大多數急性腰痛可以自愈，但也有相當一部分患者發展為慢性或復發性腰痛[32，44-46]。 一項大型研究結果顯示，973例急性軸性腰痛患者在首次就診12個月後28%未能完全康復[47]。2017年一項系統性綜述發現，約33%的腰痛患者恢復後1年內有疼痛復發現象[48]。然而，這些研究並不能可靠地估計腰痛復發的風險因素。
腰痛患者中常見的脊柱退行性改變
在沒有症狀的個體中影像學發現退行性脊柱改變現象很常見，並隨年齡增長退行性脊柱病變的發病率也相應增加。椎間隙狹窄和椎間盤膨出在年輕人中也較為常見，並且年齡每增加1歲，發病率約增加1%[49]。在所有年齡段人群中，椎間盤突出和纖維環裂隙也較常見，但其發病率不隨年齡增加而顯著增加[50]。50歲及以下的成人患者椎間盤膨出、椎間盤退變、峽部裂與腰痛有明顯相關性，但這些異常影像發現不應被解釋為腰痛的直接誘因[50-51]。除了誘發骨質疏鬆外，絕經也是誘發女性快速脊柱退行性變的原因之一[52-53]，導致老年女性腰痛患病率增加[54]。在腰痛患者中，磁共振成像顯示退行性變不一定與腰痛及腰痛程度相關[20，55-56]。
在常見的脊柱退行性影像學表現中，Ⅰ型Modic改變及廣泛小關節水腫與腰痛的相關性密切[57-62]。腰痛患者檢查發現Modic改變的概率為20%~50%，而無腰痛症狀人群檢查發現Modic改變的概率為10%~25%[63-64]。磁共振顯示Ⅰ型Modic改變的水腫表現可能與腰痛有關[65-66]。一些研究認為，Ⅰ型Modic改變的病因包括椎體終板退變、椎體終板創傷、促炎介質的局部作用及低度細菌感染。一項回顧性分析研究了2 457例有腰痛症狀的患者，以椎間盤造影為參考標準，Ⅰ型Modic改變的腰痛陽性預測值為81%[57]。
無症狀的Modic改變一般局限於腰椎中段椎體的前上終板且病變較小，椎間隙高度也無改變。CHUNG等[64]報導，在無症狀患者中發現椎體終板附近的骨髓改變主要涉及中段腰椎上終板的前方，並且這些變化較為局限，為小片狀異常信號而非大片匯合病變。這些改變可能是隨年齡增大而發生的退行性改變。而有腰痛症狀的患者中Modic改變常累及下腰部，並且出現在與退變椎間盤相鄰的終板上，為一種病理性改變並常常有疼痛。腰5~骶1（L5~S1）水平的廣泛Ⅰ型Modic改變尤其與這一水平的腰痛症狀相關，而在上段腰椎的1型Modic改變與疼痛相關性較弱[67]。位於終板後部的Modic改變比位於終板前部的Modic改變與腰痛關係更密切，垂直方向深入椎體的Modic改變與腰痛也密切相關[68]。
一些隨訪研究發現Modic改變可以消退，但消退過程仍不完全清楚[69-70]。JENSEN等[69]發現，僅發生在終板上的小Modic改變比延伸到椎體中較大的Modic改變更可能消退。MITRA等[71]報導Ⅰ型Modic改變向2型Modic改變後患者腰痛減輕。對慢性腰痛患者1年的前瞻性磁共振隨訪研究發現，Ⅰ型Modic改變並發腰痛患者大多數在1年內腰痛程度下降，但有36%的患者腰痛持續或者程度加重[72]。Ⅰ型Modic改變伴有骨性終板損傷和椎間隙狹窄提示長期腰痛的可能性[72]。
近期研究提出，細菌感染是部分腰痛患者的病因[73]。DUDLI等[74]報導痤瘡丙酸桿菌低度感染促發Modic改變。ALBERT等[75]報導162例慢性腰痛並存在近期（＜24個月）椎間盤突出與Ⅰ型Modic改變的患者口服抗生素治療100 d後，患者背部和腿部疼痛顯著減輕。然而這些結果需要進一步研究證實[76]。
另外一些情況也可以引起椎體終板信號異常，需要根據臨床和影像學與Modic改變區別。這些情況包括血清陰性脊柱炎中的Anderson和Romanus 病變、瀰漫性特發性骨肥厚症中的韌帶下肢水腫、血液透析脊柱關節病、神經性脊柱病和感染性椎間盤炎[61，77]。Schmorl氏結節在成年人中常見，通常無症狀。若Schmorl氏結節周圍出現骨水腫，則可以引起腰痛[78-79]。
椎間盤突出伴有局部炎症是引起神經根性痛和神經根病的最常見原因。然而，在無症狀人群中，影像學檢查也常常發現椎間盤突出，並且可以隨時間推移變小或消失，這些改變與疼痛的緩解無關。有神經根性痛的患者更有可能存在椎間盤突出及神經根受壓，但是影像學改變的嚴重程度與患者的腰痛程度無相關性[56]。CT或磁共振技術可以看到神經根的壓迫情況，嚴重的神經根壓迫和膝關節遠端下肢放射痛之間常常有很強的相關性[17]。即使對於有神經根性病變證據的患者，保守治療6周內不進行影像學檢查是合適的[17]。
纖維環裂隙與腰痛之間的關聯存在爭議[60]。系統性文獻綜述發現，50歲以下成年人群纖維環裂隙及高信號區與腰痛無關[49-50]。MITRA等[80]也未發現纖維環裂隙的發展與腰痛發展之間有一致性。
文獻綜述顯示，臨床上對於小關節引起疼痛的個體進行確診是不可能的[51，81]。然而，磁共振發現小關節關節腔內液體、小關節突水腫及小關節不穩與腰痛症狀相關[62，82-83]。這些異常可能有助於確定經皮影像學導向治療的靶點，包括局部皮質類固醇滲透治療[84]。峽部裂患者中觀察到的椎弓根T2加權高信號也可能是疼痛原因之一[85-86]。
腰椎管狹窄症通常是由於脊柱退變性改變如小關節骨關節炎、黃韌帶肥厚和椎間盤突出等原因引起椎管或椎間孔狹窄所致。椎管前後徑小於12 mm強烈提示椎管狹窄[87]，然而硬膜囊的橫截面積更適合診斷椎管狹窄。硬膜囊橫截面積小於76 mm2提示嚴重狹窄，76~100 mm2提示中度狹窄[88-89]。椎間孔垂直或橫向狹窄，其中一個方向正好接觸神經根，但未發生形態學變化為輕度狹窄；垂直和橫向均窄，均接觸神經根而神經根尚未受壓變形為中度狹窄；椎間孔嚴重狹窄為椎間孔垂直和橫向均狹窄並導致神經根受壓而發生形態學改變[90]。
與椎間盤突出一樣，椎管狹窄在無症狀人群中也很常見（4%~28%）[91-92]。腰椎管狹窄臨床診斷需要結合患者的特徵性症狀和體徵，並且有影像學證實腰椎管狹窄或椎間孔狹窄[93]。腰椎管狹窄患者因局部壓迫引起神經根的靜脈充血，同時相應部位的神經根局部缺血引起間歇性跛行[94]。大多數採取保守治療的椎管狹窄患者的腰痛症狀都比較穩定或症狀有所改善[94]。 AMUNDSEN等[95]的一項部分隨機研究發現：有輕度症狀的非隨機組群（50例）中57%的患者4年隨訪後結果良好；而在18例隨機非手術治療的患者中，44%的患者4年隨訪後結果良好。MINAMIDE等[96]發現，34例腰椎管狹窄患者保守治療平均隨訪11.1年後，表現為改善、穩定及進展的患者百分比相似。另一項研究觀察了56例有症狀的輕中度腰椎管狹窄患者，保守治療後隨訪88 個月（中位數） 時發現 60.7%的患者症狀穩定或有改善[97]。
退行性腰椎滑脫症是一種由於退行性改變導致一個椎體與另外一個椎體位置相對移位的疾病，並且可導致中央管狹窄[53]。脊椎峽部裂為峽部或上下關節突連接部斷裂，可以是先天性或後天性，後者可由創傷引起。退行性腰椎滑脫症和峽部裂性腰椎滑脫症常常在無症狀人群中偶然發現[53，98]。退行性腰椎滑脫的基本影像學特徵包括側位片上腰4（L4）椎體相對L5椎體向前（或向後）位移，但是峽部完整；有時也可以看到L5椎體相對S1椎體移位，或者腰3（L3）椎體相對L4椎體移位。與退行性滑脫患者相反，脊柱峽部裂滑脫患者的棘突不隨椎體移位而移位，中央管常常擴大而椎間孔通常變窄[99]。椎體後滑脫症，即上位椎體相對於下位椎體向後移位，可能繼發於椎體骨軟骨病或髓核急性突出引起的椎間盤物質丟失[100]。無論是退行性或是峽部裂性，絕大多數腰椎滑脫症患者沒有臨床症狀。即使是嚴重的腰椎滑脫症患者也可能無症狀[101-102]，但有時腰椎滑脫會導致脊柱不穩，可能需要手術治療[102-103]。
總之，影像學檢查可以發現可能與腰痛相關的一些異常，並且可能在某些情況下指導治療。但是臨床上常常很難證明患者的疼痛僅源自影像學看到的異常表現。而且即使影像學檢查發現異常，這些陽性結果不一定直接與特定患者的腰痛相關。
腰痛患者中常見的脊柱退行性改變
影像學檢查是腰痛診療成本上升的一個重要驅動因素。這不僅是因為檢查的直接成本，還包括後續成本。不必要的影像學檢查可能導致額外檢查、隨訪和轉診，並可能導致患者接受一些療效有限或療效不確切的手術治療。腰痛常規影像學檢查似乎不能改善臨床結果，但可能帶來一些負面結果[21，104]。對6項隨機試驗進行的薈萃分析納入了1 804例主訴為急性或亞急性腰痛的患者，均無臨床或病史提示有潛在特殊病變，進行常規成像組（採取X線片、CT/磁共振進行腰部影像學檢查）與未進行常規影像學檢查的普通處理組比較發現，疼痛、功能、生活質量或整體患者評分改善等方面沒有明顯差異；短期效果（＜3個月）普通處理組稍優於常規成像組[21]。這些結果同時適用於伴或不伴神經根病的患者，而且檢查方法無論是X線片、CT、磁共振都一樣[21]。
此外，告知患者腰部影像學檢查的異常發現，尤其是與臨床無關的影像學發現，會增加患者的心理負擔，使其過度關注輕微的腰部症狀，因擔心會造成更多損傷而避免運動或其他推薦的活動從而阻礙其康復。一項對所有急性腰痛患者都進行腰椎磁共振檢查的臨床試驗發現，與不知道檢查結果的患者相比，隨機分配到被告知檢查結果的患者總體健康狀況改善更小[105]。另一項臨床試驗發現，與沒有X線片檢查的患者比較，如果患者至少腰部疼痛6周後進行X線片檢查，則3個月後會有更多腰痛症狀，全身總體健康狀況更差，並且更有可能尋求後續診療[106]。
儘管大多數脊柱影像學檢查異常發現的臨床意義存在不確定性，但是這些異常發現可能被作為手術或其他幹預的目標靶點[107]。如椎間盤退變、小關節增生和椎間盤突出通常被認為是腰痛的誘因，引發內科或外科幹預，而這些幹預未必能緩解患者症狀[13，105，108]。LURIE等[104]報導，隨著CT和磁共振使用率的提高，美國脊柱手術的比例也在增加。一項研究發現，對於與職業有關的急性腰痛，與沒有早期核磁共振成像的對照組患者進行傾向匹配對比，1個月內接受磁共振檢查使接受手術治療的風險增加8倍以上，隨後的總醫療費用增加5倍以上[109]。
腰痛影像學檢查方法的選擇
如果決定進行影像學檢查，通常首選磁共振，因為它不涉及射線輻射危害，並且軟組織成像效果好，對於骨髓的異常也比較敏感。由於骨質疏鬆性骨折和椎體轉移瘤影響同一年齡段患者，磁共振在鑑別良性與惡性骨折中可發揮重要作用[77，110-112]。在存在脊柱外原發性腫瘤的患者中，多達1/3的椎體骨折仍然只是繼發於骨質疏鬆症[113]。
X線片檢查是評估具有創傷病史和懷疑可能患有椎體壓縮性骨折的腰痛患者的首選影像學檢查。過屈和過伸位X線片可用來評估腰椎穩定性。腰椎不穩定的診斷標準未廣泛統一，當比較過屈和過伸位X線片時發現3 mm以上的椎體移位或者相鄰節段成角變化值大於10°時，通常診斷為腰椎不穩[114]。
CT掃描可以顯示骨骼細節，但顯示硬膜外軟組織病變（如椎間盤疾病）時效果沒有磁共振好。CT矢狀位和冠狀位重建可用於揭示骨結構病變，如椎體峽部裂、假關節形成、骨折、脊柱側凸和椎管狹窄；以及術後評估骨移植完整性、外科融合情況和內固定位置。對於不能進行磁共振檢查的患者，可行脊髓造影CT檢查以評估椎管和硬脊膜囊及椎間孔的通暢性。脊髓造影的缺點是需要採用侵入性方式造影劑鞘內注射。
腰椎X線片和CT檢查會累積輻射照射，有導致組織癌變的潛在可能。腰椎CT的平均有效輻射劑量為6~7 mSv [115-116]。腰椎X線片檢查的輻射照射在年輕女性中尤其需要關注，因為輻射靠近性腺且難以有效屏蔽。
隨著磁共振技術的廣泛應用，近年來同位素骨掃描在急性腰痛患者中的作用發生了變化。99m Tc亞甲基二磷酸鹽骨掃描單光子發射計算機斷層掃描用於檢測椎骨感染或隱匿性椎體骨折是一種敏感的檢測方法，但特異性差。對於懷疑腰椎峽部裂的年輕患者，檢測隱匿性峽部裂的金標準是單光子發射計算機斷層掃描，但這種方法的缺點包括注射放射性示蹤劑及輻射照射。最近研究顯示了磁共振在隱匿性峽部裂診斷中的有效性[117]。
進行重複影像學檢查應基於臨床症狀的發展或出現新的症狀，如新的或進行性神經症狀或新的外傷。
腰痛治療原則
腰痛應先嘗試非藥物治療，包括自我調節、鍛鍊、理療、心理治療及一些傳統醫學方法，如針灸、推拿、熱療、瑜伽、太極等[118-120]。告訴患者腰痛的自然病史，鼓勵患者遵循正常的生活起居，避免因為腰痛而長期臥床[121]。
當非藥物治療無效時，可予以藥物治療。藥物治療的原則是緩解疼痛同時儘量避免藥物不良反應。口服非甾體類抗炎藥是腰痛的首選藥物，但需考慮胃腸道出血及肝臟、心臟、腎臟毒性等不良反應。當患者存在非甾體抗炎藥禁忌證、不耐受或無效時，可考慮短期使用阿片類藥物（聯合或不聯合醋氨酚均可）。另外可考慮短期內使用肌肉鬆弛藥作為輔助治療[119]。而普瑞巴林治療神經根性痛的療效仍有爭議[122-123]。
對於嚴重功能障礙、放射痛或頑固性痛患者，可考慮行硬膜外注射或外科手術治療。硬膜外類固醇注射可緩解患者的急性神經根性痛症狀。腰椎硬膜外治療可通過經椎間孔、椎板間或骶管3種入路。該技術可與保守治療相結合，以提高疼痛緩解療效，改善患者活動度。儘管硬膜外類固醇注射療效還存在爭議，但注射後3個月內症狀有小幅改善趨勢[124]。有證據支持硬膜外注射治療椎間盤突出引起的神經根性痛短期療效顯著（＜6個月），中等可靠證據支持長期有效（≥6個月）[125]，但沒有證據支持對無神經根症狀患者使用硬膜外類固醇注射[126]。嚴重椎管狹窄患者和狹窄病變超過3個腰椎節段患者的注射治療效果較差[124，126]。硬膜外類固醇注射不能降低患者需要手術治療的長遠可能性[118，127]。
大多數不伴有其他嚴重疾病的腰痛患者無需手術治療。但是對於解剖結構異常部位與疼痛部位一致，而且有嚴重功能障礙、持續疼痛或進行性神經功能損傷的患者，尤其是非手術治療6~12個月無效的患者，可以考慮手術治療。一項系統綜述對比了椎管單純減壓術與非手術治療神經根性痛的療效，發現在神經根痛發作12周內行椎管單純減壓術與非手術治療相比具有更快的疼痛緩解效果，但隨訪1~2年後發現兩組患者的疼痛或生活功能無明顯差異[128]。對於有症狀的腰椎管狹窄患者，手術治療對疼痛和生活功能的改善可能優於非手術治療[129]，但椎體融合術與椎管單純減壓術相比似乎沒有為患者帶來更好的治療效果或治療效果有限[130-131]。因此，椎體融合術應嚴格控制手術指徵，僅限於腰椎管狹窄伴有不穩或畸形等患者[132]。
臨床證據提示腰痛患者常規行X線片或CT/磁共振檢查與患者臨床受益無相關性。不必要的影像學檢查可能對患者造成不必要的危害，導致患者接受更多不必要的治療。影像學檢查應限於嚴重或進行性神經功能缺損的患者、存在或者疑似存在嚴重或特定潛在疾病的高危患者。影像學檢查結果的解讀需要結合全面詳細的病史和體格檢查。
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