【檢驗臨床面對面】血紅蛋白輸血後升高了,竟是假象!

2021-01-20 檢驗視界網


作者：徐奕勝

單位：贛南醫學院第二附屬醫院


在血常規報告中，我們經常遇到的案例往往以白細胞、紅細胞、血小板講解的居多，血紅蛋白講解的比較少，正好近期碰到好幾個血紅蛋白案例，逐個說道說道。如有錯誤之處，也請指正，大家一起共同進步！



患者，男，69歲，臨床診斷：胃惡性腫瘤。血常規結果如圖1：WBC 9.43×109/L，RBC 3.27×1012/L，HGB 95 g/L，MCV 80.4 fL，PLT 215×109/L，報警信息：貧血，淋巴細胞減少。Q-Flag無報警信息。


圖1


初看這個血常規會不會覺得問題好像不大？但LIS系統展示了一周前的血常規比較，就發現有異常變動，如表1（不附帶單位和參考值）


表1


再打開電子病歷查詢，發現3.5號病理結果為：胃竇腺癌。臨床考慮行手術根除，由於血紅蛋白低，在3.6號開出預約輸血申請。剛好輸血科同事在，就隨口問了下，此患者是否輸過血？同事表示患者於昨日3.7號術中輸血1.5個單位。


似乎這變化的血常規就可以解釋的通了，WBC的上升或為術後應激性反應；RBC和HGB的上升或為輸血緣故；血小板的降低或為術後、患者年紀較大，血小板消耗了部分，機體未能及時代償補充。


加之DIFF散點圖、直方圖未見有價值的報警信息，我就將其審核出去。當時自己一人值班，患者送檢血樣還有生化檢查，5分鐘離心完成後，看到患者血清如圖2，頓感血常規發錯報告了！竟然是奶油色的乳糜血！


圖2


為什麼叫乳糜血呢，而不是我們常說的脂血？因為這是兩個不同的概念，後面會給具體解釋。由於乳糜血會導致HGB假性升高，趕緊將血常規結果撤回，立即進行血漿置換，方法為：將血常規管離心3000轉、5分鐘，用塑料吸管吸出血漿，注意不要吸到白細胞層、血小板層，再加入等量的生理鹽水，混勻上機測試。若乳糜血非常嚴重，可再重複一次。置換一次後，血常規結果如圖3；置換第二次後，血常規結果如圖4。


圖3，置換一次，HGB 83g/L


圖4，置換兩次，HGB 79g/L


為直觀瀏覽數據變化，繪製表2（不附帶單位和參考值）：


表2


血漿置換兩次後，HGB 79 g/L與一周前結果相差不是很大，且考慮輸血緣故，加之與置換一次後HGB 83 g/L相差不大，就以置換第二次後的HGB為準。MCH與MCHC以置換後的結果為準。WBC、PLT及相關參數以原來結果為準。如此綜合起來髮結果。


事後，進入LIS醫生工作站查找醫囑，發現患者3.7號術後輸注了脂肪乳（長鏈）500mL靜滴！可以肯定，此次HGB突然升高25 g/L為脂肪乳所致。



1、患者術中輸血1.5個單位，理論上血紅蛋白大概可升高10 g/L左右，而血常規結果卻突升25 g/L，其中的端倪未加琢磨，這也是自己考慮不全，慣性思維的認為患者輸血了，血紅蛋白升起來了，應該沒什麼問題，而這恰恰就是個坑等著自己。且患者還是術中輸血，（胃癌切除）手術時，多少會流失部分血液（雖然電子病歷中未提及出血量），也可佐證這25 g/L是個假象。


2、通過血漿置換可發現：HGB、MCH、MCHC可得到糾正；WBC、PLT影響較大，或為自己吸取血漿層時，不慎吸走了部分WBC、PLT。另外，也與儀器無法識別脂質顆粒並抗幹擾有關。


3、需掌握清楚乳糜血和脂血區別，血球儀測定HGB 的原理。


【乳糜血和脂血區別】


翻閱專家書籍，區別如下[1]，也可看圖5、6：


乳糜血：在EDTA抗凝管經自然沉澱或離心後，可見血漿層呈乳白色，多見於外源性或輸入性脂肪乳注射液導致。


脂血：多見於血脂升高，特別膽固醇和甘油三酯升高，EDTA抗凝的脂血標本經自然沉澱或離心後，血漿層不會出現肉眼可見的顯著變化。


血塗片時：脂血可見血片表面出現許多空洞，而乳糜血不會出現。


圖5，乳糜血外觀及推片


圖6，脂血外觀及推片


【HGB檢測原理】


HGB的檢測原理：SLS（十二烷基硫酸鈉）原理，採樣針在吸取了抗凝全血後一部分抗凝血進入HGB通道，血球儀再進行以下步驟，如圖7：


1、紅細胞溶解釋放血紅蛋白

2、改變血紅蛋白結構

3、氧化二價鐵為三價鐵

4、形成SLS--HGB化合物


由於SLS-HGB在535 nm有最大吸收峰，根據朗伯比爾定律（常說的比色法）將535 nm處SLS-HGB的吸光度換算成血紅蛋白濃度。所以，為什麼奶油色的乳糜血會導致HGB升高，因為顏色的遮蓋間接的使吸光度升高。


圖7，血球儀SLS-HGB形成



在審核血常規結果時，血紅蛋白、紅細胞變化大的時候，需注意是否輸血後、貧血藥物治療後、乳糜樣血、冷凝集等情況。



（1）如果臨檢血分析、生化標本分到不同組，再由不同人員檢測，血分析結果是否就這樣發出去了？卻沒注意到血漿的變化。


（2）一般血紅蛋白異常（HGB Defect？）或乳糜樣血（Turbidity / HGB Interf？），血球儀都能識別到，如圖8，為何此次沒有報警信息？


圖8


不報警的原因在於：儀器是進行有關判定項目的數值計算和大小比較後的判定，才認為是否做出報警。從表2可以發現：HCT、MCV、MCH、MCHC這些參數都大致正常，儀器誤認為這是正常的結果。


【參考文獻】

[1]張時民,王庚.血象--外周血細胞圖譜[M].北京:人衛出版社,2016:57-58


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