AHA 2020|PCI術後抗栓藥物選擇,長期單藥治療阿司匹林當仁不讓

以阿司匹林為基礎加用一種P2Y₁₂受體拮抗劑的雙聯抗血小板治療（DAPT）6-12個月是指南推薦的PCI術後標準抗栓方案，而藥物洗脫支架（DES）的問世顯著降低了支架內再狹窄和靶血管重建率。近期研究對縮短雙抗後長期單藥抗栓治療進行了探索，但大多數研究針對的是出血高危患者。然而，對於PCI術後一般人群，在不局限於高出血風險（HBR）的情況下，短期DAPT後如何選擇單抗藥物，以實現缺血和出血風險平衡，使淨獲益最大化呢？

近期，在2020 AHA年會上來自韓國Severance心血管醫院/延世大學醫學院的Myeong-Ki Hong教授公布了One-Month DAPT研究結果，在不局限於HBR的情況下接受擇期PCI置入DCS（藥物塗層支架）的患者中，DAPT 1個月後阿司匹林單藥治療11個月的淨臨床獲益（療效和安全性）不遜於DES術後6-12個月DAPT¹。

DCS置入術後抗栓新選擇：1個月DAPT+阿司匹林長期單藥臨床淨獲益得到驗證

One-Month DAPT多中心隨機對照研究¹在3020例接受無聚合物DCS或DES患者中，比較了DAPT 1個月後阿司匹林單藥長期治療和6-12個月DAPT治療的安全性和有效性。主要終點為1年時心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、腦血管事件和大出血的複合結局。

結果顯示，1個月DAPT組和6-12個月DAPT組的主要終點事件發生率分別為5.9%和6.5%，絕對差異-0.7％，兩組之間無顯著差異（P非劣效性。1個月DAPT組使用DCS（Biofreedom支架），6-12個月DAPT組使用DES（Biomatrix/Ultimaster支架）。該研究在PCI-DCS術後穩定性冠心病患者中，證實了短期DAPT後進行阿司匹林長期單藥治療的有效性和安全性。

圖1. One-Month DAPT主要終點

與P2Y₁₂受體抑制劑相比，阿司匹林治療反應個體差異更小（vs.氯吡格雷），不良反應較少（vs.替格瑞洛），禁忌證也更少（vs.普拉格雷）。根據這項令人鼓舞的研究結果，研究者認為，在臨床實踐中，短期DAPT後長期單藥治療應停用P2Y₁₂受體抑制劑，保留阿司匹林，以提高患者的依從性，降低出血風險。

短期DAPT後單藥抗血小板的選擇：P2Y12還是阿司匹林？

近期有多項臨床試驗對PCI術後短期DAPT（≤6個月）後長期P2Y₁₂受體抑制劑的有效性和安全性進行了探討，包括STOPDAPT-2²、TWILIGHT³、SMART-CHOICE⁴等，讓人們開始考慮DAPT轉單抗時停掉阿司匹林的可能性（表1）。

表1 短期DAPT後P2Y₁₂受體抑制劑單抗治療的研究概覽

通過上表我們可以發現，無論是哪項研究，均基於P2Y₁₂單藥治療與長期DAPT（12-15個月）的對比，並沒有直接回答PCI患者雙抗轉單抗時阿司匹林和P2Y₁₂受體抑制劑孰優孰劣的問題。

GLOBAL LEADERS研究⁵比較了雙抗1個月+替格瑞洛23個月和標準雙抗12個月+阿司匹林12個月的療效和安全性。結果顯示，替格瑞洛單藥組的主要療效終點（2年全因死亡或非致死性Q波心梗）並不優於標準雙抗組，且出血風險未顯著降低。GLOBAL LEADERS研究提示，替格瑞洛長期單藥治療的療效和安全性並不優於當前指南推薦的標準治療，無法撼動阿司匹林在長期抗血小板治療的基石地位。

新近在《美國心臟雜誌》（AHJ）發表的一項薈萃分析⁶納入包括TWILIGHT試驗在內的17項隨機對照研究，共54625名患者，同樣證實在短期（＜6個月）DAPT轉為單藥時，阿司匹林和P2Y₁₂受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）無論是在全因死亡、心梗、支架內血栓和卒中，還是出血事件的發生率均無顯著差異。

目前，阿司匹林是循證證據最多、臨床指南一致推薦的抗栓藥物，也是指南推薦的長期單抗治療的基本用藥。二級預防長期抗血小板治療首選阿司匹林，如無禁忌證建議阿司匹林75-100mg/d長期服用，P2Y₁₂受體抑制劑僅為阿司匹林不耐受時的替代選擇。

臨床中尚待解決的問題

AHA發布的One-Month DAPT研究證實了在DCS置入術後，應用阿司匹林的療效和安全性。對於PCI術後的患者，阿司匹林仍然是二級預防的基石，貫穿於DAPT至長期維持治療的全過程。

P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療儘管有所探索，但現階段仍具有一定的局限性，不宜推廣至所有人群。有關ACS或PCI患者單藥抗血小板治療方案還存在諸多有待回答的問題，例如：如何個體化制定DAPT療程，P2Y₁₂受體抑制劑（特別是新型P2Y₁₂受體抑制劑）單藥維持治療是否優於阿司匹林？P2Y₁₂受體抑制劑單藥維持治療的最佳劑量和適宜人群？高危複雜PCI術後患者使用P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療是否仍能獲益？

未來仍需要設計樣本量更大、涵蓋更廣泛患者群，隨訪時間更長，並採用臨床硬終點為觀察結果的隨機對照試驗，以優化PCI術的抗栓策略。

參考文獻：

1. Myeong-Ki Hong. One Month Dual Antipletelet Therapy Followed by Aspirin Monotherapy After Drug Eluting Stent Implantation: Randomized One-Month DAPT trail. 2020 AHA. 2020-11-16.

2. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 2414-27.

3. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019; 381(21): 2032-2042.

4. Joo-Yong Hahn, Young Bin Song, Ju-Hyeon Oh, et al. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 321(24): 2428-2437.

5. Pascal Vranckx, Marco Valgimigli, Peter Jüni, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; 392(10151): 940-949.

6. Toshiki Kuno, Hiroki Ueyama, Hisato Takagi, Sripal Bangalore. P2Y12 inhibitor Monotherapy vs. aspirin Monotherapy after short-term dual antiplatelet therapy for percutaneous coronary intervention: Insights from a network meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2020; 227: 82-90.

專家簡介

權薇薇教授

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科副主任醫師。

2006年畢業於上海交通大學醫學院，獲醫學博士學位。

澳大利亞喬治全球健康研究所，高級訪問學者。

臨床專長：長期從事臨床一線工作，熟練掌握各類冠心病、高血壓病、心律失常、高脂血症、心功能不全等常見病、及急危重心血管疾病的診療和綜合管理。參與多項國際多中心臨床研究，具有開展臨床研究的豐富經驗。

科研工作：近幾年先後承擔上海市科委、上海市交通大學、中華醫學會等多項課題。在包括Lancet子刊等多種雜誌上發表相關論文論著40餘篇。

學會職務：目前擔任擔任中華醫學會心血管病分會臨床研究學組委員、中華醫學會康復分會心血管學組青年委員。