病例介紹：
患者金某，女性，72 歲，因「陣發性意識障礙 4 天」入院。既往有高血病、糖尿病、白內障病史。
神經系統查體（主要陽性體徵）：神志嗜睡，喚醒後能應答，對答切題。左側瞳孔直徑約 2.0 mm，右側瞳孔直徑約 3.0 mm，對光反射遲鈍，雙眼球水平運動正常，垂直運動障礙，雙眼匯聚不能。
頭顱 MRI+MRA 示：雙側丘腦及中腦導水管周圍對稱性信號異常；雙側半卵圓中心、側腦室周圍多發缺血及脫髓鞘改變；右側基底節區、雙側丘腦及腦幹異常信號，考慮陳舊性微出血可能。左側頸內動脈末端及大腦前動脈 A1 段狹窄、部分閉塞，左側大腦中動脈 M1 段狹窄，腦動脈硬化（圖 1）。
圖 1：患者頭顱 MRI 表現
考慮該患者為雙側丘腦梗死。入院後予抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、疏通血管、營養神經、降壓和降糖等治療後，患者病情好轉。
雙側丘腦同時梗死很少發生。丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質核團，位於第三腦室的兩側。丘腦是運動、感覺及小腦信息的整合中心，也是認知及邊緣葉信息的傳入中樞。雙側丘腦病變可能提示為 血管性、遺傳代謝和中毒、感染、炎症和腫瘤等疾病[1]，在頭顱 MRI 上很難進行區分定性，今天我們就雙側丘腦病變的相關內容進行討論，希望對大家臨床工作有所幫助。
1. 血管疾病
1.1 基底動脈尖症候群（Top of basilar syndrome, TOBS）
TOBS 由 Caplan 於 1980 年首次提出，是一種特殊類型缺血性腦血管病 [2]。病變累及以基底動脈頂端為中心 2 cm 範圍內的 5 條血管：2 條大腦後動脈、2 條小腦上動脈、1 條基底動脈。首要病因是動脈栓塞，其次為腦血栓形成和腦血管畸形等。根據其臨床表現分為兩組, 中腦和丘腦受損的 腦幹首端梗死和顳葉內側面及枕葉受損的 大腦後動脈區梗死。腦血管造影是其診斷的金標準。
圖 2：頭顱 CT ①，頭顱 MRI ②～④ 顯示雙側丘腦病變（表現為丘腦「蝶形」病灶的基底動脈尖症候群） [3]
1.2 Percheron 動脈血栓
當雙側丘腦穿通動脈（旁中央動脈）發自一側大腦後動脈時，稱為 Percheron 動脈（圖 3）。Percheron 動脈是丘腦穿通動脈不常見的變異血管，供給雙側的丘腦旁中央區域（丘腦旁中央部和中腦上部），其閉塞可導致雙側丘腦梗塞。Percheron 動脈血栓時，臨床特徵性表現為嗜睡，意識水平下降，神經心理改變和垂直凝視麻痺 [4]。DSA 可發現 Percheron 動脈及其完整性改變。
圖 3：雙側丘腦穿通動脈（A）和 Percheron 動脈（B）
圖 4：頭顱 MRI 顯示 Percheron 動脈閉塞所致雙側丘腦梗死 [4]
1.3 靜脈竇血栓形成
腦深靜脈血栓可引起對稱性丘腦梗死，包括雙側大腦內靜脈、Galen 靜脈和直竇。臨床表現為急性頭痛、噁心嘔吐、抽搐及意識障礙，局限性缺損症狀、昏迷，重者死亡。影像學可見雙側丘腦、基底節、腦幹水腫或腫脹。
圖 5：頭顱 MRI（A～C）、頭顱 DWI （D）、頭顱 SWI（E）和頭顱 MRV（E）顯示雙側丘腦病變（顱內靜脈竇血栓形成）[5]
1.4 低血壓性腦梗死
腦血管灌注不足導致的腦梗死。臨床表現為神志改變、昏迷。可累及深部灰質核團（丘腦、基底節）、皮層和主要血管供血交界區。DWI 可見明顯的彌散受限。
2. 遺傳、代謝和中毒性疾病
2.1 Wernicke 腦病
維生素 B1 缺乏所致的營養缺乏性疾病。凡維生素 B1 攝入不足、吸收不良、代謝增加和利用障礙均可致病。常見原因為營養不良、長期酗酒、妊娠嘔吐、神經性厭食、急性傳染病等。
典型臨床症狀常突然發生, 表現為「三聯徵」：
但多數患者僅表現為其中的 1～2 種。受累區域包括丘腦內側和中腦後部 [6]。實驗室檢查維生素 B1 缺乏、高危因素結合影像學可幫助診斷。
圖 6：雙側丘腦病變（Wernicke 腦病）[1]
2.2 肝豆狀核變性（Wilson 病）
Wilson 病是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，血清銅藍蛋白降低，導致肝、腦、腎、角膜等部位異常銅沉積。
典型臨床症狀表現為「三聯徵」：肝硬化、角膜「K-F 環」和基底節變性。
主要累及殼核、橋腦、基底節、丘腦、中腦和小腦，病灶雙側對稱為其特點。T2WI 中腦水平軸位典型表現「熊貓臉」徵 [6-8]（圖 8）。低血清銅藍蛋白（CP）是診斷本病重要依據之一 。
圖 7：雙側丘腦病變（Wilson 病）[1]
圖 8：熊貓臉徵 [6]
2.3 滲透性髓鞘溶解症
常伴隨血漿滲透壓的快速改變，如低血鈉的快速糾正；也可見於長期酗酒、營養不良和器官移植患者等。
臨床表現主要是意識狀態改變和癲癇。滲透性髓鞘溶解症分為腦橋中央髓鞘溶解和腦橋外髓鞘溶解（雙側或單側丘腦、基底白質可受累），腦橋中央受累最常見。
影像可見 DWI 彌散受限，增強掃描可見強化。滲透壓改變病史、影像學表現和臨床激素衝擊治療有緩解有助於診斷。
圖 9：雙側丘腦病變（滲透性脫髓鞘） [1]
2.4 Leigh 病（亞急性壞死性腦脊髓病）
Leigh 病是常染色體隱性遺傳的神經變性疾病，線粒體腦肌病中的一種，主要累及嬰幼兒。1951 年由 Leigh 首先報導，描述了其神經病理特點，即從丘腦到腦幹包括下橄欖核和後柱的多發對稱性的壞死性病變。分為新生兒型、經典嬰兒型及少年型三類。
臨床表現為骨骼肌及腦組織受損顯著，精神運動遲緩，肌張力低下，吞咽呼吸困難，癲癇等。典型的病變部位為基底節、腦幹、丘腦和齒狀核。腦穿檢查有助於診斷。
圖 10：雙側丘腦病變（Leigh 病）[1]
2.5 Fabry 病
Fabry 病是 X 聯鎖的鞘糖脂代謝障礙性疾病，因α-半乳糖甘酵素的基因發生缺陷，導致鞘糖脂沉積於血管內皮、外皮、平滑肌細胞、心臟及腦組織等，進而引起多系統病變。
主要臨床表現為發作性痙攣掌痛（Fabry 危象）與四肢蟻爬感。MRI 可見深部灰白質 T2 高信號，丘腦枕核可見 T1 高信號 T2 低信號。遺傳學證據有助於診斷。
2.6 Fahr 病（雙側蒼白球-紋狀體-齒狀核鈣化）
Fahr 病目前病因不詳，主要臨床表現為神經精神異常、帕金森或者舞蹈徵樣運動異常。影像學可見廣泛深部灰質核團的對稱性鈣化，主要為蒼白球，其餘包括殼核、尾狀核、丘腦、小腦齒狀核及大腦皮質下白質區。遺傳學證據有助於診斷。
圖 11 雙側丘腦病變（Fahr 病）[1]
2.7 中毒性疾病
主要包括 CO、乙醇、甲醇、嗎啡等，多依靠接觸史、血尿代謝物檢測、影像學檢查來診斷。
3 感染
3.1 流行性乙型腦炎
流行性乙型腦炎由日本腦炎病毒感染引起，經蚊傳播的人畜共患的急性傳染病；是最常見的引起雙側丘腦對稱性病變的腦炎，可累及皮層。臨床表現為發熱或感冒等前驅症狀和急性爆發性神經功能障礙。病原學檢查有助於確診。
3.2 克雅氏病（狂牛症）
克雅氏病是朊蛋白感染引起的可傳播性、致死性的 CNS 變性疾病，又稱皮質-紋狀體-脊髓變性。臨床表現為快速進行性認知功能下降、肌陣攣、多灶性神經功能障礙。腦電圖可見周期性尖波或棘波，腦脊液可見 14-3-3 蛋白。變異型與牛海綿狀腦病 (狂牛症) 有關，典型受累區為雙側丘腦枕核。病理和病原學檢查有助於確診。
圖 12：雙側丘腦病變（Creutzfeldt-Jakob 病，CJD）[1]
4 腫瘤
4.1 雙側丘腦膠質瘤
原發性雙側丘腦膠質瘤在兒童及成人中均可發病，是罕見的特異性累及雙側丘腦的腫瘤。典型表現兒童：顱高壓症狀和運動障礙，成人表現為進行性精神障礙。腫瘤主要為膨脹性生長。
CT 和 MRI 可見雙側丘腦對稱性增大，腦水腫取決於佔位效應的程度。T2WI 高信號，T1WI 等信號，增強後不強化，彌散不受限，MRS 可見膽鹼峰 Cr 增高、NAA 峰降低 [5]。病理檢查有助於確診。
圖 13 雙側丘腦病變（膠質瘤）[1]
4.2 原發性中樞神經系統淋巴瘤
多發生在使用免疫抑制劑的患者。病灶最常見為中線部位結節樣病灶，分布於腦白質或胼胝體及鄰近區，其次為基底節深部中央灰質或丘腦、下丘腦、後顱凹、脊髓。頭顱 MRI 病灶呈 T1WI 低信號，T2WI 等或高信號，周圍常伴水腫；強化明顯，多發生在皮層下 [5]。MRS 可見脂質/乳酸峰。病理檢查有助於確診。
小結
多種疾病均可表現為雙側丘腦病變，主要為血管性、遺傳代謝和中毒、感染、炎症和腫瘤等，需要結合臨床、影像及實驗室檢查，最終得出正確診斷。
本文作者：方琪 湯香 蔡秀英 孔巖，蘇州大學附屬第一醫院神經內科
參考文獻：
1. Ozgur, A., et al., Bilateral thalamic lesions: A pictorial review. J Med Imaging RadiatOncol, (2017).
2. Caplan, L. R. "Top of the basilar" syndrome. Neurology 30, 72-79 (1980).
3. 趙鵬, 朱曉冬與周廣喜, 表現為丘腦「蝶形」病灶的基底動脈尖症候群一例. 中華神經科雜誌, 2006(09): 第 590 頁.
4. Lattanzi, S. & Provinciali, L. Acute-Onset Sleepiness and Decrease in Consciousness. JAMA neurology 73, 117-118, doi:10.1001/jamaneurol.2015.2823 (2016).
5. 敬思思等, 雙側丘腦對稱性病變 1 例臨床病例討論. 中國臨床神經科學, 2016(01): 第 114-119 頁
6. Truong, J., et al., About a case of Wernicke's encephalopathy after sleeve gastrectomy. Eat Weight Disord, 21(4): p. 721-723. (2016)
7. Thapa, R. & Ghosh, A. 'Face of the giant panda' sign in Wilson disease. Pediatric radiology 38, 1355, doi:10.1007/s00247-008-1017-4 (2008).
8. Sonam, K. et al. The "double panda" sign in Leigh disease. Journal of child neurology 29, 980-982, doi:10.1177/0883073813484968 (2014).