第五講 T環與ST向量分析
（一）T環分析
由於T波在ECG上表現典型，一般不依賴VCG診斷。這裡僅介紹正常T環與異常的T環特徵及與ECG關係，以加深大家對T波改變的理解。
T環代表心室復極過程。心室肌的復極是一個複雜的緩慢過程，單個心肌細胞的除極僅需2ms，整個心室肌的除極也只需約80ms。而單個心肌細胞的復極過程需200 -300ms，正常心室的復極約需400ms，才能完成，所以復極的時間遠比除極時間長，復極電壓也遠比除極電壓低。
從VCG上可以看到，T環的時間是QRS環的數倍，但T環電壓遠比QRS環小，這些情況提示心室復極的推進可能與傳導系統無關。
T環總體運行速度遲緩，離心支比回心支更慢一些，所以其淚點比回心支稍密集。而且相對於QRS來說T環的淚點一般都比QRS環密集，這是從VCG上觀察QRS環與T環交接處，即J點的重要依據。
1 正常T環
正常T環呈卵圓形、長葉狀，有時呈「8」字形或重疊成線形，輪廓光滑。T環最大向量應＞1/10R向量，但不應大於R向量。T環多呈長而窄，長/寬（L/ W）＞2.5。
正常T環的方向及QRS環最大向量的方位基本一致，與ECG的T波方向與QRS波一致是相同的，但婦女與兒童T環可見偏向左後，而使TV1~（～）V3倒置。
QRS-T夾角，又稱T-R夾角，是QRS最大向量與T環最大向量所構成的角。QRS-T夾角一般用正或負多少度表示。如最大T向量在最大QRS向量順鍾一側構成的角度為正多少度，反之為負多少度。T-R夾角各面均不應＞ +75度。但T-R夾角正常範圍變化很大，額面為＜40°(有用＜14°的)，右側面＜120°，橫面＜60°。心臟肥大、心肌缺血及心包炎等心肌除極、復極異常，此角可以增大。
QRS-T夾角這也是判斷T環是否正常的一個指標，下面舉例予以解釋。
圖1-52 正常T環
這是一個放大16倍三個面的正常T環圖。這個T環前有2-3個淚點稀疏，是劃分P-QRS-T時不準確所致，從而使QRS環終末向量上的幾個淚點出現在T環上。該額面呈柳葉形，其它兩面呈近似卵圓形。該T環符合離心支淚點相對密集，回心支稍稀疏，這是ECG的T波升支緩慢降支陡峭的原因。其次，三個面的T環均長大過寬，其中額面與橫面T環長/寬（L/ W)＞2.5，右側面長/寬＜2.5。
如果離心支與回心支淚點稀疏程度一致就屬於異常，往往考慮心肌缺血。離心支與回心支淚點稀疏程度一致就相當ECG的T波升支與降支相等，即兩支對稱的T波。
一般書本上都寫三個面的T環均長大過寬，長/寬（L/ W)＞2.5。但部分有兩個面的T環長/寬（L/ W)＞2.5，也可能是正常的，關鍵的是橫面與額面要正常。這份圖額面與橫面T環長/寬均＞2.5，但右側面＜2.5，我認為還是屬於正常的T環。
圖1-53 R-T夾角圖1
這個陳舊性前壁心肌梗死右側面的QRS-T環，中間紅色直線分別是QRS環
與T環的最大向量，T-R夾角約160°，T環在QRS環逆鐘向一側，屬於負的，即T-R夾角為-160°。
圖1-54 R-T夾角圖2
這個室速的橫面QRS環。T-R夾角因為T環最大向量在QRS環最大向量順鍾向側，所以為正的，其角度約192°。本圖T-R夾角約192°，遠遠＞60°，所以屬於異常。T-R夾角達到180°或接近180°就意味著ECG的QRS波主波與T波方向相反。
2、異常T環
凡不符合前面所說的正常T環標準的就屬於異常T環。前面介紹T-R夾角的兩份圖的T環就屬於異常T環。一般異常T環有以下特徵：
（1）T環短小，即T／QRS＜1/4（電壓）
（2）T環長寬比例＜2.5（3個面均異常）。
（3）T環方位異常，即T-R夾角增大（額面＞40°、橫面＞60°、右側面＞120 °）。 診斷時應結合臨床確定屬於原發性T向量改變或繼發性T向量改變。
圖1-55 異常T環與異常T-R夾角
這份圖是一個三個面T環都異常的VCG。其額面T環象V字形，橫面T環短小近似圓形，右側面T環則呈彎曲的長形。除右側面L/ W＞2.5外，額面與橫面T環L/ W＜2.5。
其T-R夾角右側面約-60°，額面約+100°，橫面約+165°，除了右側面＜-120°正常標準以外，另外兩個面R-T夾角均屬於異常。
額面QRS環最大向量指向約20°，T-R夾角達到約100°，這樣其T環由於T-R夾角度數大，投影在I、aVL導聯的負側了，所以其ECG的I、aVL導聯的T波就是倒置的，但II、III、aVF導聯卻是正向的，且由於T環與III導聯軸幾乎是平行的，所以III導聯T波電壓最高，II、aVR導聯則是低平的；橫面QRS環最大向量指向約10度，T-R夾角約165度，T環與QRS環方向完全相反，這樣在心電圖中T波就會與QRS方向相反，除V1導聯T波正向，V2導聯雙向外，V3-V6導聯的T波均倒置了。
圖1-56 異常T環 1
此圖為前圖-異常T環與異常T-R夾角單獨記錄出的T環反色圖。這個圖額面與橫面T環L/W均＜2.5，其次，離心支與回心支淚點都密集，稀疏差別不大。這就是它的異常點。
這裡J點到O點的距離遠，即ST向量較大，是由於放大16倍所致。實際這份圖ST向量（O-J距離）並不大，其ECG無明顯ST段抬高或壓低。
該圖T環的離心支與回心支淚點密集程度一致就意味著其ECG的T波升支與降支對稱，是VCG診斷心肌缺血的標誌之一。
下面看看兩份缺血型T環異常
圖1-57 異常T環2---缺血型T環
本圖中ECG的T波呈兩支對稱的缺血性T波。其額面與橫面VCG的T環L/W均＞2.5，T-R夾角額面＜20°，橫面＜60°，似乎都正常，但T波淚點稀疏程度離心支與回心支一致，即符合異常的缺血型T環診斷要求。
圖1-58 異常T環3---陳舊性下壁、前壁心肌梗死T環
本圖中ECG的I、aVL、V4-V6導聯T波倒置，aVR、V1-V3導聯正向，II、III、aVF導聯雙向低平，屬於異常的T波改變。其額面與橫面VCG的T環L/W均＜2.5，R-T夾角額面與橫面均＞120°，也符合異常T環的診斷要求。但這幅圖額面T環淚點密集程度，在離心支與回心支基本一致，但橫面的T環離心支淚點較回心支明顯密集，不完全符合離心支與回心支淚點稀疏程度一致的缺血型T環的要求，但也不能說ECG上這樣的T波不是心肌缺血所致。
（二） ST向量分析
ECG的ST段是QRS終末的J點到T波起點這段時間曲線，一般正常ST段在等電位線上，向上抬高小於0.1mV，壓低小於0.05mV。ECG的ST段改變診斷很明確，而且由於導聯體系差別，VCG上的ST向量電壓與ECG有一定差別，因此，一般不會求助於VCG診斷。這裡僅對ST向量做一般介紹。
ST向量：一般正常人的ST向量很小或不出現，當QRS環不閉合時，即QRS環終點（J點）沒有回到原點（E點或O點）就產生ST向量, 即0-J 向量。正常O-J向量常指向左前下，與最大T向量方向一致。成人任何一面ST向量振幅應＜0.1毫伏，＞0.1mV就要考慮異常，但兒童可達0.2mV。
正常開放的QRS環可能是一種正常變異，如早期復極症候群、心動過速、單獨V1-V3導聯ST上斜型抬高等，會出現QRS環不閉合，但一般ST向量振幅一般＜0.2mV，偶見達到0.2-0.3mV，此時，必須結合病史與急性心肌梗死或急性心包炎鑑別。
ST向量增大就意味著其ECG的ST段向下或向上偏移，需要測量ST向量的電壓與方位。ST向量增大，其方向與QRS環及T環方向相同，其ECG的ST段就抬高，如其方向與QRS環方向相反，其ECG的ST段就壓低。
圖1-59 正常ST向量
本圖中ECG無明顯ST段抬高或壓低，J點除橫面在左前約55度5mm處，E-J(O點沒有回到E點，用E-J代替O-J)向量約0.1mV（4mm×mV/40mm=4×0.025mV）外，額面與右側面O-J電壓均＜3mm，即＜0.075mV(3×0.025=0.075)，額面的Q-J向量與QRS方向一致，這樣相當於其心電圖ST抬高＜0.1mV，屬於正常的ST段。
圖1-60 異常的ST向量1
這是心尖肥厚性心肌病ECG與VCG。ECG顯示II、III、aVF及V4-V6導聯
ST段水平型、下斜型或弓背型壓低0.05-0.15mV,伴T波倒置。
額面QRS環J點在右上-150度5mm處，ST向量與R向量方向相反，電壓為0.075mV（5×0.025）,QRS-T夾角約165度，故其ECGR波為主的II、III、aVF導聯ST段壓低，T波倒置；橫面向量環J點在右後約+175度8mm處，ST向量也與R向量方向相反，電壓為0.2mV（8×0.025）, T-R夾角約175度，故V4-V6導聯ST段壓低與T波倒置。
圖1-61 異常的ST向量 2
這是急性心肌梗死首次ECG與VCG。ECG顯示V1-V5導聯ST段凹面向上或
上斜型抬高0.25-0.8mV，T波正向， II、III、aVF導聯ST段呈凹面向上壓低0.05-0.075mV,T波正向。
額面QRS環J點在左上-30°3mm處，O-J向量（ST向量）電壓為0.06mV，＜0.1mV，T-R夾角＜30°。由於O-J向量在X軸上方，故其下壁導聯ECG的ST段僅輕度壓低改變。
橫面QRS環J點在左前約82°10mm處，ST向量電壓0.2mV，T-R夾角約
160°，故其心電圖V1-V5導聯ST段凹面向上或上斜型抬高，TV1>TV6。由於沒有做上1肋間層面VCG，該ST向量沒有真實反映出ECG的V1-V3導聯ST段顯著抬高的ST向量情況。
本圖雖然橫面T-R夾角達到約160度，遠遠大過橫面T-R夾角正常值不應超過75度最高要求，但ECG僅表現為TV1>TV6，所以ECG的T波是否顯著改變，除了看T-R夾角外，還要看T環的方位。
四 時間向量圖
時間VCG與平面VCG相似，也有P、QRS、T環，不同的是用一條曲線在水平方向上把它全部連接在一起，是為了有利與心律失常分析而設置的。
可分別測量和分析P-P 間期，E-Q 間期（相當於P-R間期），R-R 間期，Q-T 間期，S-T 向量和T 環變化等。它具有空間方位概念明確，圖形直觀，對空間、時間和瞬間除極均較細緻等優點，與ECG同步描記能全面、客觀、細微和直觀的反映心臟電激動的全過程。
理論上正交ECG有利於P波的發現，實際上一般ECG的P波不清晰，正交ECG也不一定清晰，時間VCG的P環也不清晰，因而靠時間VCG來分析心律失常的實際意義不大。這裡僅給予一般介紹。也許大家學習後會比我掌握更好，真正應該用起來。
圖1-62 心電圖與時間向量圖示意圖
這是美高儀心電工作站說明書上的ECG與時間VCG示意圖。上面清楚標誌出ECG與額面、橫面時間VCG各波與波段的名稱或標誌點。
時間VCG上標誌分別有E、E`（E′）、O、J、X與Te點。這裡的E與O點，實際就是向量圖裡P環與QRS環起點，J點就是QRS環的終點，與VCG一致 。E-E`（E′）相當VCG的P環與ECG的P波；E-O間期等於ECG的P-Q 間期或P-R間期；O-J時間就是QRS環時限，等於ECG的QRS時限；X點是ST 向量終點或T環起點，J-X段就是ST 段時間；Te是T 環（波）的終點 ，X-Te位置就是T環。
ST 向量在一般VCG上就是J點到O點的人為連線， 而這裡J-X就相當ECG上的ST段及時間。
圖1-63 心電圖與時間向量圖實時圖
這就美高儀心電工作站做的實際時間VCG。裡面上下走向的藍色豎線把E、E′、O、J、X與Te點及與ECG的P-QRS-T波群的關係用上下線條連接出來，以方便大家理解。
圖1-64 正交心電圖與時間向量圖-前壁心肌梗死伴左束支阻滯
這是前壁MI伴LBBB的時間VCG與正交ECG。
本圖右上面部分ECG分別是X、Y、Z軸的ECG，即正交ECG。最上一行呈R型的是X軸ECG----相當V6導聯的ECG ，中間一行呈RS型的是Y軸ECG----相當aVF導聯的ECG，最下面一行呈rS型的是Z軸ECG——相當V2導聯ECG。一般VCG上也有這樣的正交ECG，正交ECG下面部分就是時間VCG，裡面做了標誌，與上面的圖是對應的。
而左邊黑色部分就是實際縮小的VCG，形態與右下的時間VCG的形態是一致的，一般具體分析VCG不宜用此圖，太小了。但這幅圖P-QRS-T環清晰，無明顯心律失常，其次，可以清晰看到橫面QRS環初始向前向量很小，然後迅速向後運行，環體主要部分在左後，符合前壁MI的VCG表現。
圖1-65 逆傳型AVRT心電圖與時間向量圖
這是一份典型的左束支型寬QRS心動過速的ECG與時間VCG。經VCG確診為逆傳型AVRT心動過速。這裡ECG在aVR導聯T波上好像換可以看到逆行P波，而時間VCG與正交ECG均看不清逆P在哪裡。QRS環也無法看清初始部分向量淚點密集，無法從這幅圖確診逆傳型AVRT心動過速。確診逆傳型AVRT靠轉復ECG圖及常規VCG的QRS環離心支初始段淚點密集時限達到30ms以上（放大右邊各面向量圖）。
圖1-66 房撲2：1～5：1傳導的時間向量圖
這份圖心率相對慢，且QRS環電壓相對較低，對F環影響較小，所以F環清晰可見，呈2：1～5：1傳導關係，特別是呈5：1傳導時較長的QRS環間歇，F環更易辨認， 但還是沒有ECG清晰易辯。
圖1-67 陳舊性下間壁心肌梗死、室性早搏三聯律時間向量圖
這是陳舊性下間壁MI、室性早搏三聯律時間VCG。該室早屬於舒張晚期室性早搏，室早前P波已經出現，但其P-R間期與正常下傳的P-R間期之差小於0.06秒，符合室性融合波條件。
室早的向量環提前出現，QRS環形態明顯異常，也與ECG一樣能很好分辨，X-Z軸與X-Y軸時間VCG的QRS環環體均在基線上方（X-Z軸VCG屬於後方），符合陳舊性下壁與前間壁MI的VCG特徵。但時間VCG的P環並不十分清晰，沒有ECG那樣好辨認。
陳老師本人照片：
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