患者擅自減藥,血鈣低至 0.98 mmol/L,看主任如何處理

2020-12-08 騰訊網

低血鈣不難見，但是筆者遇到了這樣一個病例，很有意思~

01

病史簡介

患者中年男性，多年來反覆出現面部及手腳抽搐。4 年前因胸悶、氣短入院，診斷為「急性心力衰竭，低鈣血症，甲狀旁腺功能減退症」。

當時對症處理急性心衰，並予「碳酸鈣 D3 片」1 片 tid，「骨化三醇」0.25 ug tid 進行補鈣，一段時間後患者胸腔積液，心包積液消失，胸悶不適等症狀逐漸好轉。

規律服藥一段時間後患者自覺症狀明顯好轉，自行減少藥物劑量。近日胸悶、手面部抽搐等症狀加重，故再次入院進行治療。

既往有 7 年慢性支氣管炎病史，無頸部手術及外傷史，無放射治療史，無甲狀腺相關疾病史。家族史及個人史無特殊。

查體：血壓 85 / 53 mmHg，心率 102 次/min，肺部呼吸音粗，右下肺可聞及細小溼性囉音，心尖部出現第三心音奔馬律。腹軟無壓痛 ，肝頸回流徵陰性，雙下肢無水腫。面神經叩擊徵（圖 1：A）陰性，束臂加壓實驗（圖 1：B）陽性，餘未見異常。

圖源：作者

02

入院後檢查

「輔助檢查」血鈣 0.98 mmol/L（參考值：2.11 ~ 2.52 mmol/L），血磷 2.52 mmol/L（參考值：0.85 ~ 1.51），血鎂 0.51 mmol/L（參考值：0.75 ~ 1.02 mmol/L）；甲狀旁腺素 PTH

「心臟超聲」全心大，左室壁整體運動不協調且減弱，主動脈竇升部擴張並瓣口輕度反流，二尖瓣口輕度反流，三尖瓣口輕度反流並中度肺動脈高壓，左室收縮功能減低，心包腔中大量積液，射血分數 28%（正常 ≥ 50%）。

「心電圖」竇性心律，提示左室大，QT：488 ms，QTc：534 ms。

患者心臟功能差是因為低鈣血症嗎？低血鈣的原因又是什麼呢？

03

診療思考

引起低鈣血症的原因有很多，部分原因如下：

（▲▼上下滑動查看全部內容）

★ 甲狀旁腺功能減退症

★ 頸前手術或射線照射後甲狀旁腺損傷

★ 維生素 D 缺乏

★ 自身免疫性疫病

★ 慢性腎病

★ 急性胰腺炎

★ 藥物（如抗癲癇藥、磷酸鹽、降鈣素）

★ 遺傳

★ 浸潤性病變

★ 假性甲狀旁腺功能減退症

而該患者多年來反覆出現抽搐就是甲旁減引起的低鈣血症造成的。

「甲狀旁腺功能減退症」

甲狀旁腺，顧名思義就是甲狀腺旁邊的一種可以調節鈣、磷代謝，如黃豆粒大小分布在甲狀腺四周，分泌甲狀旁腺激素的腺體。

甲狀旁腺出現損傷或者自身功能不足，分泌的甲狀旁腺激素就會減少，繼而引起我們體內血鈣減少，血磷增高，這就是甲旁減。

「甲旁減的臨床表現」

甲旁減引起的低鈣血症可出現肌肉、神經、精神表現，如疲乏、口周及肢端麻木等，神經興奮性增高時出現手足抽搐、喉痙攣甚至癲癇樣大發作。腦內基底節出現鈣化時，可引起帕金森症候群、痴呆、運動或精神異常。

隨著血鈣的逐漸下降，我們的身體各個部分都可能會受到影響，如出現皮膚乾燥、粗糙，指甲易脆、白內障、角膜炎、長期便秘等，甚至出現胸痛、心律失常、心力衰竭等嚴重危及生命的表現。

本例患者在完善了相關檢查予以鑑別排除冠心病等心衰病因後，確定心臟病變就是甲狀旁腺功能減退導致的心肌病，即甲狀旁腺功能減退性心肌病。

「 低鈣血症為什麼會引起心臟改變呢？」

甲旁減時，血鈣濃度降低，細胞外液 Ca2+ 濃度降低，心肌細胞鈣內流的幅度減小，以致心肌收縮力降低，心肌擴張，心房和心室腔增大，從而引起擴張性心肌病，嚴重者可發生心力衰竭。

低鈣血症在影響心肌收縮力的同時影響心肌的動作電位，細胞外鈣離子濃度降低可致心肌纖維動作維平臺期延長，心電圖表現為 Q - T 間期延長和非特異性 ST - T 改變。

「 如何治療？」

一旦診斷為甲旁減，就需要終身服藥，切不可像我們的患者一樣，覺得自己好了，就減藥或者停藥，導致嚴重後果的發生。

由於 PTH 昂貴且難以獲得，那麼補鈣就成了治療甲旁減的關鍵。

碳酸鈣是我們目前最常見的補鈣藥物，其含鈣量高，每片含碳酸鈣 1.5 g（相當於鈣 600 mg），每次 1 ~ 2 片，每天 2 ~ 3 次就可以達到甲旁減患者每日元素鈣的需要量（500 ~ 1000 mg）。

甲旁減患者的腸道吸收鈣的能力降低，因此，我們在補充鈣劑的同時需要補充活性維生素 D（骨化三醇），骨化三醇起效快，1 ~ 3 天即可升高血鈣，每日需要量一般為 0.25 ug/d ~ 2 ug/d。

當出現低鈣血症危象時，需積極靜脈補鈣治療，用 10% 的碳酸鈣 10 ~ 20 mL 緩慢靜脈推注即可緩解出現的手足抽搐症狀。

對於症狀反覆出現無緩解的患者，可靜脈滴注鈣劑，每日補充約 500 ~ 1000 mg元素鈣，治療過程中需嚴密監測血鈣濃度，避免出現高鈣血症。

「 隨訪注意事項有哪些？」

對於甲旁減患者而言，血鈣以保持在正常範圍內低水平最為合適，避免出現補鈣過多發生高尿鈣，補鈣過少發生低鈣血症，因此定期檢測非常必要。

最初治療期間需每周至每月監測血鈣、血磷、血肌酐、尿鈣等指標，並根據檢測結果調整最佳藥物劑量，待藥物劑量穩定後可每半年檢測上述指標。

甲旁減患者可出現異位鈣化和腎結石，過度補鈣同樣也可發生，因此需每 5 年完善一次泌尿系彩超、頭顱 CT等避免出現腎臟或腦的嚴重併發症。

我們的患者經過積極的補鈣和骨化三醇聯合抗心力衰竭治療後抽搐、胸悶、氣短的症狀消失，心臟功能也恢復良好。經過這一次發病，患者表示今後一定按時吃藥，定期隨訪監測，為自己也為家人負責。

策劃排版 | 琦敏

題圖 | 站酷海洛

參考文獻

[1] 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會, 中華醫學會內分泌分會代謝性骨病學組. 甲狀旁腺功能減退症臨床診療指南 [J]. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌, 2018,11(4):323-337.

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