今年是李大伯(化名)患喉癌的第十年。
十年中,他定期複查,腫瘤並沒有復發,患者和家人都逐漸放心,暗喜老李度過了一個生活中的難關。然而,最近他還是受腫瘤影響,最後在浙大二院接受了手術治療。
浙大二院血管外科主任陳兵主任醫師說,李大伯這次的問題是左頸動脈重度狹窄引起腦供血不足。而造成頸動脈狹窄的重要原因,則是當初頸部大劑量多次放療後造成放療性血管損傷,經過多年發展後出現頸動脈狹窄,影響腦部供血。
陳兵主任表示,這樣的病例並非個案,頸部腫瘤放療的患者大約2/3後期會出現不同程度的頸動脈狹窄病變。因此,這些患者早期應複查注意有無腫瘤復發,後期應當定期頸部超聲檢查,防止頸動脈堵塞造成更為嚴重的腦梗死。
放療破壞頸部組織
積年累月形成斑塊
十年前,50歲的李大伯查出喉癌,在當地醫院做了手術和放療。治療效果不錯,腫瘤似乎被徹底「殺死」,沒再復發。
但正當他和家人放下心來,逐漸恢復以往平靜的生活時,另一個危機悄然出現了。李大伯近來常常不明原因地頭暈,思維遲鈍,記憶力減退。
一開始,家人以為李大伯應該沒有什麼問題,也可能是年紀大了,容易頭暈,就把他帶到浙大二院就診。結果檢查顯示,他的左頸總動脈幾乎完全閉塞,狹窄成一條小小的縫,右頸總動脈也有輕度狹窄, 直接影響腦灌注,出現的頭暈目眩症狀很可能就是頸動脈供血不足造成的。
有調查顯示,我國年齡40歲以上的人群中,頸動脈斑塊的檢出率超過40.0%;45歲以上檢出率接近80%;而60歲以上的人群中幾乎都會出現動脈硬化斑塊。(Wang X, et al. Carotid Atherosclerosis Detected by Ultrasonography: A National Cross-Sectional Study. J Am Heart Assoc. 2018 Apr 5;7(8).)
李大伯今年正好60歲,所以出現頸動脈栓塞也不足為奇。但陳兵主任仔細詢問病史後發現,他10年前曾在喉癌手術後接受放療,這才是藏在背後的「元兇」。
為什麼曾經救命的治療,會成為另一個疾病的誘因?陳兵主任解釋說,放療時放射線除了殺死癌細胞,也會對正常的組織造成損害, 這種動脈狹窄是放療後損傷的遲發反應,主要原因是射線對動脈內皮細胞損害和造成中膜彈力膜斷裂等,後期血管內膜增厚、細胞外基質堆積、脂質沉積,逐漸形成斑塊樣物質造成頸動脈狹窄。
病理上放療損傷形成的斑塊與自發性動脈粥樣硬化斑塊有類似的地方,但放療誘導形成的斑塊有自己的特點,如多發生在頸總動脈,病變更長。
除了頸部曾接受放療的患者
60歲以上都建議做頸部B超
陳兵主任說,放療造成的這種影響通常在很多年後才逐漸顯現出來,頸動脈病變的程度因人而異,可以在動脈硬化的基礎上加重狹窄或者誘發動脈硬化發生,輕微的狹窄可以嚴密觀察,早期藥物幹預,減少後期腦梗的風險。現在,隨著放療的精準度不斷提高,相對的副作用也會隨之減少。
他說,對於這樣的病變, 是進行頸動脈內膜剝脫(CEA)還是頸動脈支架(CAS)學術上有爭論,有認為內膜剝脫手術更徹底,遠期通常率更高,但由於放療引起的組織粘連較重,手術切開剝脫內膜創傷較大,發生神經損傷的機率更高,而支架植入操作相對簡單一些。
另外,患者同時有氣管插管,如果進行開放手術,內膜剝脫,氣管插管的位置距離手術切口太近,容易引起感染。因此陳兵主任決定為患者實施支架治療。
支架植入手術雖然相對簡單,但患者主動脈弓比較陡,左頸動脈極度扭曲,增加了手術難度。術中,陳兵主任團隊順利穿刺股動脈,進入極度扭曲的左頸總動脈,首先小心翼翼向頸內動脈導入頸動脈保護傘,防止操作過程中脫落的栓子直接飄入大腦動脈,然後植入了一款頸動脈專用的編織型支架。
手術進行得很順利,術後李大伯馬上感覺看東西比原來更清楚了,視野發亮了,這些現象都是腦血供改善的表現。
陳兵主任說,流行病學調查顯示,30~40%的腦梗死是由頸動脈斑塊引起的,所以建議60歲以上的中老年人,每年都做一次頸部B超進行檢查,對於頸部接受過放療的患者更應該注意檢查,早診斷早治療。
他表示,腦卒中是我國死亡率最高的疾病,嚴重影響人民生活質量。如果老年人經常出現眼前發黑、頭昏、一過性暈厥、半身發麻等症狀,一定要到醫院檢查頸動脈;
如果有上述症狀或已發生腦梗死,頸動脈狹窄超過50%,應找專業醫生進行診治,決定是否儘快手術治療;
如果沒有出現明顯症狀,但檢查發現頸動脈狹窄超過75%,那應該請專業醫生評估是否手術治療。
另外,隨著降血脂、抗血小板藥物正規應用,患者只要遵循良好的生活習慣,並長期規律用藥,也能有效降低腦梗死的風險,但一定要堅持定期檢查,接受專業醫生的建議。
浙大二院血管外科可以根據病人頸動脈情況因人施治,既可以進行頸動脈內膜剝脫,也可以介入支架治療,對於需要處理的頸動脈全閉塞患者,可以複合手術治療,開通血管,對於大動脈炎頸動脈閉塞可以介入再通,對於放療引起頸動脈閉塞或狹窄可以遠程內膜剝脫加支架成行。
專家介紹
陳兵浙大二院血管外科主任,醫學博士,博士後,主任醫師,副教授,碩士研究生導師。擅長血管外科各種介入、開放手術,對主動脈夾層、主動脈瘤、大動脈炎、頸動脈/椎動脈狹窄、下肢動脈硬化閉塞症、腎動脈狹窄、鎖骨下動脈閉塞/狹窄、糖尿病周圍血管病變、周圍動脈瘤、腸繫膜血管病變的診治具有豐富臨床經驗。在血管外科基礎研究和臨床應用研究方面具有創新性,擁有國家發明專利2項。
門診時間:周二上午(解放路院區)、周四下午(濱江院區)