一文讀懂:「竇性心律不齊」的五種分型

2020-12-08 醫脈通

作者：王玉偉 金迪

單位：濰坊市益都中心醫院

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。


凡由於竇房結不規則發放衝動而產生節律不勻齊的心律失常，均稱為竇性心律不齊，可分為呼吸性竇性心律不齊、非呼吸性竇性心律不齊、室相性竇性心律不齊、竇房結內遊走節律、心房內遊走節律等。本文將對這些分類進行一一解讀。


呼吸性竇性心律不齊


呼吸性竇性心律不齊多見於青少年，為生理性反應，是最為常見的竇性心律不齊，表現為與呼吸相關的心律不齊。


PP間期的變化與呼吸時迷走張力變化有關，具體機制如下：


吸氣時，頸動脈竇及主動脈弓的壓力感受器受到刺激，引起交感神經興奮，釋放兒茶酚胺增多，使PP間期逐漸縮短，心率加快。呼氣時，引起迷走神經張力增高產生乙醯膽鹼，引起竇房結過度極化，竇房結舒張期自動除極的坡度降低，使PP間期逐漸延長，心率減慢。而屏住呼吸時，PP間期轉為規則。在同一導聯上，PP間期相差0.12秒以上，P波形態一致，但由於呼吸時心臟解剖位置的改變，P波形態可有輕微的變化。


圖1 呼吸性竇性心律不齊


非呼吸性竇性心律不齊


非呼吸性竇性心律不齊多為病理性改變，見於老年人、冠心病、顱內壓增高以及洋地黃、嗎啡等藥物作用，心律不齊與呼吸周期無關，可能為竇房結起搏細胞自律性強度不穩定所致。


室相性竇性心律不齊


室相性竇性心律不齊見於2:1房室傳導阻滯或房室分離，表現為與心室收縮相關的竇性心律時相變化，即夾有QRS波群的PP間期短於不夾有QRS波群的PP間期。如圖2所示，有QRS波的PP間期為0.76秒，無QRS波的PP間期為0.88秒。


其原因可能是：①心室收縮時竇房結動脈血流增加，竇房結自律性升高，PP間期縮短；在不包含QRS波群的PP間期，由於竇房結的血供相對減少，竇房結的自律性降低，心率則稍慢。②心室收縮時右房張力增加，竇房結自律性升高。③心室收縮和每搏輸出量增加，刺激壓力感受器，使迷走神經張力改變，從而影響竇房結自律性。


圖2 室相性竇性心律不齊


竇房結內遊走節律


竇房結內遊走節律是由於竇性衝動的起搏點不固定，在竇房結內遊走所形成的竇性心律不齊，可見於正常人及洋地黃中毒的患者。


心電圖表現為：①P波仍為竇性，同一導聯的P波形態、振幅可略有變化，但P波的方向沒有改變；②PR間期大於0.12秒，但同一導聯內的PR間期可略有變化；③PP間期相差大於0.12秒。


其機制可能與迷走神經張力增加或藥物影響相關，竇房結內頻率較快的部位受到了抑制，此時頻率較慢的部位開始工作。當這些因素去除之後，頻率較快的起搏部位又恢復了其起搏功能，頻率較慢的部位又受到了抑制。這樣循環下去，使竇性心律時快時慢，P波形態也發生變異，形成竇房結內遊走性節律。


圖3 竇房結內遊走節律


心房內遊走節律


心房內遊走節律見於健康青少年、運動員及老年患者。因為竇性起搏點從竇房結逐漸移行到心房或房室交界處，而後又移回至竇房結所形成的心律不齊，與呼吸周期引起的迷走神經張力變化相關。


心電圖表現為：同一導聯至少有3種形態以上的P波，往往缺乏主導心律，心臟激動不是由竇房結單獨控制，偶爾房室交界區起搏點發放衝動傳入心室引起心室除極。PP間期恆定，心率、P波形態、PR間期隨起搏點的位置而同步變化，當起搏點由竇房結區向房室結區遊走時，心率逐漸減慢，P波變小，甚至倒置，PR間期逐漸縮短，但一般大於0.12秒。


圖4 心房內遊走節律


結語


在臨床工作中，竇性心律不齊的臨床意義常被忽視，其分型也不被人熟知。面對心電圖時，不斷剖析機制，並解讀背後蘊藏的知識，才是正確的打開方式。


參考資料：

[1] 陳新. 黃宛臨床心電圖學[M]. 人民衛生出版社, 2009.

[2] 菲利普·波德瑞德. 波德瑞德(Podrid)臨床心電圖解析:(卷3)傳導異常實例分析[M]. 天津科技翻譯出版有限公司, 2017.

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