第十八章:抗NMDA腦炎or單皰腦炎丨醫學微小說

《屌絲醫生王小鵬》系列小說有大量的專業知識，每個章節都是一個病例，有疑難病例，也有普通病例。本書目的是希望大家在繁忙的工作之餘，休閒閱讀，放鬆身心，若能對專業有所啟發，更是善莫大焉。

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楊芳，19歲，大一新生，出生在面朝黃土背朝天的西北鄉村，家境貧寒，在教育資源極其匱乏的邊遠地區能夠考上大學，著實不易，當年父母為湊足學費，著實費了一番周折。

 

楊芳深知機會難得，自幼生活的艱辛使她養成了堅韌耐勞的品質，在學校裡她不僅學習刻苦，成績優異，而且在課餘時間做了數份兼職。

 

天有不測風雨，人有旦夕禍福，下班學期剛開學，楊芳就出現了低熱的症狀，自測體溫在37.3℃，雖然有些無力和疲乏，楊芳卻並未在意，半月後，同宿舍的室友發現楊芳的行為有些怪異，她變的目光呆滯、沉默寡言，而且反應也有些遲鈍，更詭異的是楊芳有時會無目的的遊蕩，室友在說她的時候，她變的易怒、激動，甚至有攻擊行為。

 

在一次夜深人靜，大家都酣然入眠後，楊芳的床鋪突然劇烈震蕩，室友開燈後發現楊芳雙眼上翻、口吐白沫、四肢強直抽搐，眾姐妹嚇壞了，趕緊撥打了「120」和輔導員的電話，把楊芳緊急送到了醫院。

 

當晚，楊芳由急診轉入了神經內科病房，她的父母也在兩日後由家鄉趕到了醫院。

 

楊芳的主治醫生蘇燦給她做了神經科體查，以及相關的輔助檢查。

 

體查：體溫37.6℃，神志清楚，言語減少，反應遲鈍，記憶力、定向力、計算力正常，顱神經（-），四肢肌力肌張力正常，共濟運動正常，四肢腱反射（+++），雙側Babinski徵（-），頸部稍抵抗，克氏徵、布氏徵可疑陽性。

 

完善血常規、肝腎功、甲狀腺功能、電解質、輸血前全套等檢查，未見明顯異常。

 

頭顱MRI+增強無異常；盆腔+肺部+腹部CT未見異常。

 

動態腦電圖示：雙側大腦半球可見慢波活動增多。

 

面對亞急性病程的高級皮層功能障礙的患者，又有前驅發熱症狀，蘇燦考慮腦炎可能性大，包括感染性和自身免疫性腦炎兩大類，前者如病毒性腦炎，後者如抗NMDAR腦炎等。

 

按照自己的思路，蘇燦送檢了血清和腦脊液自身免疫抗體，以及單純皰疹病毒抗體檢測。

 

患者的腦脊液白細胞20個↑，其餘生化、三大染色、培養都是正常的。

 

抗NMDA抗體IgG 1:3.2（腦脊液）、抗NMDA抗體IgG 1:10（血清）；血清單純皰疹病毒（HSV-I）IgG抗體（+）。

 

究竟是單皰腦炎，還是抗NMDA腦炎，科室醫生各抒己見，展開激烈的爭論。

 

蘇燦說：「患者頭部MRI平掃+增強未見異常，臨床先於影像，臨床重於影像，這是單皰腦炎的特點，腰穿腦脊液細胞數增加，單皰病毒IgG抗體陽性，所以我傾向於單純皰疹病毒感染。」

 

曹芸：「我同意蘇燦的觀點，患者的腦脊液和血清NMDA抗體雖然是陽性的，但滴度都不高，可能是假陽性。」

 

白皎反駁道：「病毒感染也可以誘發自身免疫性腦炎，患者是單皰病毒IgG抗體（+），並非IgM（+），代表既往感染。自從2012年報導了單純皰疹病毒腦炎後繼發抗NMDAR腦炎（自身免疫性腦炎）的現象，之後一系列研究證據說明這一現象並不少見。」

 

「白皎說的對，單純皰疹病毒腦炎是抗NMDAR腦炎的『前驅事件』之一，通常進入抗NMDAR腦炎階段之後已無單純皰疹病毒活動性感染的證據。」周鳳補充說。

 

「抗體檢測主要採用間接免疫螢光法，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1:1與1:10，換言之，腦脊液如果滴度1:1，血清滴度1:10都只能算是臨界值，該患者腦脊液1:3.2，所以說是陽性，而血清1:10，也能算臨界陽性。」又有醫生補充說。

 

經過激烈的爭辯，天秤已明顯偏向抗NMDA腦炎。

 

王小鵬說：「患者抗NMDA腦炎應該是明確的，之前有單皰病毒感染的前驅事件，中樞神經系統的自身抗原與鞘內免疫反應的相互作用，可能是單純皰疹病毒腦炎繼發抗NMDAR腦炎的機制，建議患者使用IVIG+激素治療。IVIG是抗NMDA腦炎的一線藥物，而且靜脈丙種球蛋白製品中普遍含有某些抗病毒抗體，例如抗皰疹病毒抗體、抗乙型腦炎病毒抗體與抗腸病毒抗體等，這些抗體的中和作用也可能使病毒性腦炎患者在靜脈注射免疫球蛋白治療中獲益。」

 

「可是IVIG的治療費用不菲，患者的家庭狀況能承受嗎？」周鳳說。

 

「是啊，幸虧楊芳的病情在抗NMDA腦炎的患者中還算輕的，還沒到上監護和呼吸機的地步，募捐一下，丙球的費用應該能湊夠。」白皎說。

 

楊芳在熱心的老師、同學、醫護人員的募捐下，很快湊足了治病的費用，她的預後很好，1月後出院，在家休養半月便重返校園，出院後醫生們給楊芳採取了長程免疫治療方案，硫唑嘌呤100mg/d，預防復發，激素每2周減5mg，總療程半年，定期門診隨診。

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