神外資訊經BTF授權連載第四版《重型顱腦創傷救治指南》中文版，今天為大家帶來的是由神外資訊編輯ineuro翻譯、江基堯教授和胡錦教授審校的指南第三章《高滲性治療》，歡迎閱讀。
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相關回顧
早在 1783 年，Monro, Kellie和其他研究者提出了」腦實質體積恆定不變「的理論。然而，隨後Weed 和McKibben裡程碑式的研究推翻了這一長久以來被認為「真理」的論調：當靜脈給予高滲或者低滲液體時，腦體積可產生巨大變化。至此以後，基於這一發現，靜脈輸注高滲劑已成為臨床中用於治療顱內高壓和腦疝的必備手段。然而，最優藥物的選擇及最佳的給藥途徑（如靜脈單劑量推注或持續給藥）以及作用機制至今仍無定論。
在北美地區，甘露醇和高滲鹽水仍然是臨床中廣泛使用的高滲藥物，在某些特定情況下也會用到一些特殊的高滲藥物。然而，其也有非常嚴重的弊端：高滲鹽水使用時可能對於低鈉患者產生致命的打擊。而甘露醇雖然可以用與急性腦壓升高的患者，但由於其最終的利尿作用也可使低血壓患者產生嚴重的的後果，因此，需要對於這些患者給予充分的補液。以前認為甘露醇只是通過單純的腦部脫水來降低顱內壓，但是，研究發現甘露醇和高滲鹽水降低顱內壓部分是通過降低血液粘度，改善微循環流的血液和收縮軟腦膜小動脈實現的。
I，II，III級證據
雖然高滲性藥物可能降低顱內壓，目前仍然沒有足夠的證據支持高滲性藥物能改善重型顱腦創傷病人預後，也無足夠證據支持推薦使用任何一種類型高滲性藥物。
在第三版指南中列出的的 II 級和 III 級臨床證據在此版指南中未經任何變動，因為在提供證據的研究中，其臨床證據並不充分。雖然目前使用高滲鹽水降低顱壓的治療方法逐漸廣泛，但仍然無任何研究給出大病患樣本的結果支持這一理論，也未給出最為恰當的高滲藥物治療方案。委員會因此在這版指南中任然沿用第 3 版的指南的建議：這樣做的理由是即肯定了高滲性藥物對於降低顱內壓的治療效果，同時認為目前仍然需要進一步研究結果用於臨床治療更充分的認識和更具體的治療建議（指為支持研究綜述第三版）。
第三版指南治療建議（無法獲得目前證據學標準支持）
甘露醇在 0.25 g/kg至 1 g/kg使用區間內可有效抑制升高顱內壓 (ICP)。如患者同時合併低血壓表現 (收縮壓 < 90 毫米汞柱) ，則應避免使用甘露醇。
對於存在天幕下疝或由非顱外因素導致的進行性神經功能惡化，甘露醇的使用須配在顱內壓檢測情況下進行。
與先前版本的更改
本版委員會的普遍共識是：高滲性藥物對於重型顱腦外傷患者的治療時是有益且必須的。然而現有文獻缺乏嚴格按照當代循證醫學研究的方法去探討制訂治療方案。
第三版指南中提出臨床高滲性藥物使用的建議是基於一個臨床二級證據研究和九項臨床三級證據研究。但這1項臨床二級和6個臨床三級證據研究均為對高滲性藥物做任何比較中並未採用對比研究 ，因此無法被本指南收錄。
在本次第4版指南中，我們將對比不同的高滲藥物及其使用方法進行了嚴格的比較。
證據質量
本版指南中對於高滲藥物治理的合理運用主要基於1項臨床二級證據回顧性研究和2項臨床三級證據隨機試驗（randomized controlled trials, RCTs)。這項臨床二級證據研究為單中心﹑小樣本（n=75）非隨機﹑對照﹑回顧性研究，因而其研究結論無法為本指南的二級臨床提供指導意見。同樣，其他2項臨床三級證據研究同樣由於其試驗設計問題，導致其研究結果無法被本指南採納。介於目前臨床觀察性實驗和RCT試驗存在實驗結果的偏差，本指南暫時無法給出二級和三級臨床治療推薦。
在第三版指南的治療建議中選取了3項臨床試驗，分別比較了高滲鹽水和生理鹽水，低滲鹽水+乳酸林格氏液，甘露醇+巴比妥類配伍之間的治療差別。然而這3項臨床研究所提供的結果均無法給第4版指南提供充足的參考意見。表3-1列出所有的臨床研究結果。
表3-1. 高滲性治療的循證研究證據質量
Abbreviations: NA=not applicable, RCT=randomized controlled trial.
適用性
上述表格中的2級證據研究包含了來自22個創傷中心的臨床數據。然而所有這些創傷中心都位於紐約州，這樣就會使人們產生一定的質疑：因為紐約州的人群分布和臨床實踐模式與其他州並不相同。在3級證據研究中，有兩項研究在兩所醫科學院的附屬醫院中完成，其中一個在法國，一個在以色列。
證據收集經過
本版編委在審查了所有8項新研究後，認為五項研究的試驗設計中納入標準不符合規範。其餘的3項試驗中，1項被評為II級證據，2項被評為III級證據。第三版中的3項研究被本版指南保留，但由於其針對的使一些分支問題的探討，所以並未被本版指南列為可參考的證據。
I級、II級證據研究
高滲鹽水治療的結果的II級研究證據列表3-2。
表3-2. 證據歸納總結--一級、二級證據研究（高滲性治療）
Abbreviations: GOS=Glasgow Outcome Scale, HTS=hypertonic saline, ICP=intracranial pressure, ICU=intensive care unit, N=total sample size, RCT=randomized controlled trial, TBI=traumatic brain injury
Mangat等人回顧性分析了來源於紐約州腦外傷TBI-trac®基金會資料庫中對於高滲鹽水和甘露醇之間數據。研究的結論淪為高滲鹽水相比甘露醇可更有效的降低顱內壓，但兩者在降低病患的短期死亡率中無明顯差異。
他們將那些同時接受了甘露醇和高滲性鹽水治療的患者排除，因為無法獲知患者同時使用兩種藥物的原因。入組的患者均大於16歲，入組時間為2000年6月6日至2008年8月21日，重症腦外傷診斷明確。至少住院治療5天。如患者有任何臨床數據缺失，則自動離組。高滲鹽水和甘露醇組病患做到精確的1：1匹配，患者的評估指標包括格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS），血壓高低，和瞳孔反應。年齡和CT並未用作嚴格配伍的指標要求，因其在入組時即已做到組間平衡。1：1對照主要用於初步分析，而1：2對照用於敏感性分析。按照以上要求，最終高滲鹽水組共入組24人，甘露醇組共48人。
研究結果發現高滲鹽水和甘露醇組治療後2周內死亡率無顯著差異（1：1匹配共同比值比是0.50，95％CI為0.05〜5.51，P =0.56）。高滲鹽水組患者在重症監護室中住院時間較甘露醇組短，但兩組間在1：2匹配對照中無顯著差別。ICP監測時間兩組間同樣無顯著統計學差異。累積ICP增高（定義為ICP> 25毫米汞柱的天數與總天數之間的比值）在高滲鹽水中顯著降低（高滲鹽水15.2±19.9％ vs 甘露醇36.5±30.9％，p=0.003）。每日ICP增高（定義為ICP> 25毫米汞柱在一天內的的小時數）也同樣在高滲鹽水組中明顯降低（高滲鹽水0.3±0.6小時/天vs 甘露醇1.3±1.3小時/天，P = 0.001）。結果表明，高滲鹽水降低ICP的作用可能優於甘露醇，但這一結論仍需更多研究前來證實，比如其短期和長期的臨床治療結果，對於死亡率和神經功能改善的比較。
III級證據研究
高滲鹽水治療的結果的III級研究證據列表3-3。
表3-3. 證據歸納總結--三級證據研究（高滲性治療）
Abbreviations: CPP=cerebral perfusion pressure, GCS=Glasgow Coma Scale, GOS=Glasgow Outcome Scale, HTS=hypertonic saline, ICP=intracranial pressure, LAC=sodium lactate, MAN=mannitol, NS= Normal Saline, RCT=randomized controlled trial, TBI=traumatic brain injury.
在一個近期小規模的III類臨床證據的RCT研究中比較了高滲鹽水和甘露醇對於控制重症顱腦損傷患者的顱內壓。研究結論提示高滲鹽水和甘露醇控制顱內壓和治療6月後GOS評分無顯著差異。另一個小規模III類臨床證據RCT比較了乳酸鈉和甘露醇的治療效果。文中報導稱乳酸鈉較甘露醇可顯著降低病患顱內壓。根據第三版指南中保留的3項研究，其中一項比較了高滲鹽水(2%到3%)和生理鹽水(0.9%)的治療差別，一項比較了高滲鹽水和乳酸林格氏液的治療差別，還有一項比較了巴比妥酸鹽和甘露醇。因為這些是研究是單中心，III類臨床證據研究，本版指南中未採用他們的治療建議。
第三版還包括了一些III類臨床證據研究，其主要使用描述性、非對比性的研究對於甘露醇的機制和效果做了一部分描述，但並未設有對照，或並未詳盡描述給藥方法及劑量。所以這些研究也未被本版指南收錄。
（神外資訊編輯ineuro翻譯，復旦大學附屬華山醫院神經外科副主任胡錦教授審校，中華醫學會創傷學分會主任委員、上海市顱腦創傷研究所所長江基堯教授終審）
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