慢性腎臟病遇上高鉀血症:一場「要命」的邂逅

2020-12-07 醫脈通

高鉀血症是臨床上常見的電解質紊亂之一，在慢性腎臟病（CKD）、心力衰竭（HF）和糖尿病 (DM)、使用某些藥物如腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑（RAASi）和非甾體類抗炎藥患者中發病率更高。正常情況下，細胞外鉀離子（K+）通過高效的穩態機制保持在生理範圍，並通過鉀再分布和鉀排洩調節血鉀水平。當這兩個調節機制中的一個或兩個缺陷時，血鉀濃度超過 5.0mmol/L，便會發生高鉀血症。腎功能衰竭和/或遠端小管鉀分泌缺失，降低機體鉀排洩能力，從而導致高鉀血症的發生1。高鉀血症在CKD患者中患病率高，並增加CKD患者死亡和心血管事件風險。


長久相伴，卻又視而不見


中國最新的流行病學調查顯示，CKD的患病率為10.8%2，據此估計，中國有1.2億的CKD患者，已成為嚴重的公共衛生問題。隨著CKD進展，血鉀濃度逐漸升高，CKD 4、5期非透析患者高鉀血症患病率達10%以上3。而對於透析患者，高鉀血症患病率明顯更高，透析結局和臨床實踐模式研究（DOPPS）2016年發表的報告提示，高鉀血症在維持血液透析患者中的患病率約為30-50%。4


美國國家腎臟基金會（NKF）開展了一項調查，評估了CKD患者對高鉀血症的認識和了解程度。調查顯示，約80%的受試者表示不清楚自己的血鉀水平；30%的受試者表示從未聽說過高鉀血症；53%的受試者表示不清楚高鉀血症是什麼；即使有高鉀血症既往史的受試者，也只有51%的人了解高鉀血症5。


不堪重負，至死方休


一項美國回顧性分析，納入245,808名伴或不伴CKD的退伍軍人醫療數據，受試者至少有一次住院或門診血鉀記錄。研究發現：CKD患者高鉀血症患病率遠高於非CKD患者（7.67 vs 2.30次/100患者/月，P<0.0001）；使用RAAS抑制劑治療的患者，其高鉀血症患病率遠高於無RAAS抑制劑治療人群（8.22 vs 1.77次/100患者/月，P<0.0001）。對患者的死亡率進行分析發現，與血鉀<5.5mmol/l相比，血鉀水平越高，患者死亡風險越高。（圖1）6。


圖1 無CKD人群與不同CKD病程患者發生高鉀血症1天後死亡率的比值比。正常血鉀水平（K +<5.5 mmol/L）且無CKD為對照組


對於血液透析（HD）患者，高鉀血症同樣具有嚴重危害。一項針對52,734名血液透析患者的回顧性觀察性試驗顯示，與血鉀水平4.0~4.5 mmol/L相比，血鉀水平5.5-6.0 mmol/L與住院、急診和高鉀血症後4天內死亡的風險增加相關7。


圖2 不同血鉀水平HD患者的住院、急診就診和死亡風險


一項觀察性隊列研究，納入10,468名PD患者和111,651名HD患者，進行邏輯回歸分析，探討血鉀異常對PD和HD患者死亡風險的影響。研究顯示，血鉀水平與PD和HD患者的全因和心血管死亡率之間存在U形關係，過高或過低的血鉀水平均會增加PD和HD患者全因死亡和心血管死亡風險（圖3）8。


圖3 血鉀水平與PD、HD患者全因死亡和心血管死亡風險關係


不能自已，心亂如麻


一項回顧性研究，收集405例CKD患者的24h動態心電圖及一般臨床資料，應用Logistic多元回歸分析探討嚴重心律失常（Lown氏分級≥3級的室性心律失常及房撲、房顫、早搏、Ⅱ°及Ⅱ°以上房室傳導阻滯）的相關因素。結果顯示，左心室肥大、CKD分期、糖尿病、高血壓及高鉀血症均與嚴重心律失常有關，患有高鉀血症的CKD患者更易發生嚴重心律失常（r=0.6832，OR=1.980，95%CI 1.071~3.662，P=0.0294）。9


總結


我國CKD患者眾多，高鉀血症是CKD患者常見的嚴重併發症之一。一旦發生高鉀血症，可導致心律失常和死亡率增加，嚴重威脅生命。CKD患者需提高對高鉀血症的認識，重視高鉀血症的管理，以保護心功能，改善預後，減少死亡。


參考文獻

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