對近10年的創傷患者的前瞻性收集數據進行回顧性分析，這些患者啟動了重要創傷中心的大出血方案（MHP）並接受了至少1單位紅細胞輸注（RBC）。共有1169名創傷患者啟動了MHP，並輸注了至少1單位的RBC，其損傷和入院生理特徵相似。總體病死率從2008年的45%下降至2017年的27%，而RBC輸血中位數從12個降至4個單位（大規模輸血從68%降至24%）。24小時內的死亡比例減半（33%-16%），主要是3至24小時內的病死率下降（30%-6%）。現在，倖存者更有可能被送回家（57%-73%）。失血仍然是早期死亡的主要原因，與大量輸血相關的病死率仍然很高（48%）。現在，由於顱腦外傷（52%）和多器官功能不全（45%）而造成的死亡較晚。總結來看，近年來，重大創傷出血後的病死率已顯著降低。病死率仍然很高，這些患者仍有進一步蓋上的重要機會。
外傷後大出血是全球健康負擔，仍然是創傷患者可預防的死亡主要原因。 多年來，創傷性出血以很高的病死率危及民用和軍事衛生系統，在某些情況下，病死率超過50%。 在過去的十年中，創傷復甦的實踐已經從以灌注為目標的大容量液體替代轉變為優先早期糾正凝血異常的「損傷控制復甦」。 在發現創傷性凝血病之後，損傷控制復甦的概念在2007年被提出。 在過去的十年中，隨著對創傷性出血的研究使人們對於創傷引起的凝血病相關的紊亂有了新的認識並採用的新的治療方法，這一概念得到了發展。 當代的大出血方案幾乎與其前幾年的「大規模輸血方案」相似。 損傷控制復甦旨在保護患者血液在急性出血發作期間形成血塊的能力。以前的大規模輸血方案是一種「事後」方法，主要側重於糾正因大量紅細胞（RBC）輸血而引起的凝血功能障礙。相反，在新的重大出血方案中，預防凝血病是首要任務。這些基於早期出血控制，允許性低血壓，預防稀釋性凝血病以及對任何已確定的創傷性凝血病的鑑定和快速治療的損傷控制原則。在過去的十年中，護理方面的發展包括採用血漿輸注進行平衡復甦，使用氨甲環酸治療血纖蛋白溶解過高，護理點診斷的引入以及將早期輸注創新轉化為醫院前環境。個別地，這些措施被認為可改善結局，而小型研究表明，隨著時間的流逝，接受大量輸血的患者的結局有所改善，並且在引入大出血方案前後改善了紅細胞的利用。然而，由於這些基於結果的納入標準，這些研究遭受生存偏差和隨時間而變化的患者隊列。尚未報告在大規模且一致的隊列中實踐變更的組合迭代效果。在針對特定出血人群的最新研究中，病死率仍然很高，引起我們必須了解未來的研究和創新重點。這 項研究的總體目的是確定創新在創傷性大出血管理中對預後的影響。首先，我們希望評估過去十年中這些創新帶來的生存改善。然後，我們旨在描述創傷性出血患者當代輸血實踐的演變。最後，我們想確定這些嚴重出血性創傷患者的當前死亡方式和時機，以確定研究和創新的未來方向。我們對進入大型城市重大創傷中心的重大出血患者進行了為期10年的回顧性研究。
這是對十年前創傷患者的前瞻性收集數據進行的回顧性分析，這些患者激活了倫敦皇家醫院大創傷中心的主要出血流程，在當地醫院被稱為「紅色代碼」。
根據當時的國家指導，「紅色代碼」協議於2007年引入，取代了以前的大規模輸血協議，該協議事後處理了接受大量RBC輸血的併發症。 引入了新的重大出血方案（MHP），以主動管理所有疑似出血患者的出血和凝血病。 新方案基於損傷控制復甦的新原則，並在受傷後出血階段優先進行凝血管理，而不是灌注。 對於任何收縮壓低於90 mmHg的患者，如果臨床上懷疑有活動性出血，可以激活紅色代碼，這可由臨床醫生在院前護理環境或醫院內啟動。 這些激活標準尚未隨時間進行修改。 紅色代碼的激活導致醫院對創傷的反應增強，包括諮詢創傷外科醫師和麻醉師，手術室工作人員，更多的輸血工作人員以及血庫中的特定操作流程。 該協議旨在快速轉移至確定性手術，活動性出血期間允許性低血壓，持續進行血液和成分治療以及糾正創傷性凝血病（TIC）。
同時，引入了一項針對創傷性凝血病和輸血的主要研究計劃。這項工作的主要平臺是「創傷中的凝血和炎症激活-ACIT」研究，在該研究中，專門的創傷研究小組與臨床小組一起工作，在到達和出血期間立即收集血液樣本，並密切跟蹤短期，中期和長期臨床結果的患者。同時，在主要創傷中心制定了「紅色代碼」質量改進計劃，並且研究小組和質量改進小組之間存在著持續的雙向信息流，從而允許「紅色代碼」協議的串行迭代。2007年，紅色代碼MHP協議的原始輸液成分是基於血液和包裝成分的輸送，目標是每2單位RBC中有1單位新鮮冷凍血漿的比例。給予8單位紅細胞後，向每4批次紅細胞中加入血小板和冷沉澱物的合併單位輸血。TIC是在血液學實驗室裡通過標準實驗室測試[凝血酶原時間（PT），活化部分凝血酶原時間（APTT）和纖維蛋白原水平]確定的。在CRASH2實驗的結果之後，2010年將氨甲環酸（TAX）引入了方案中。同樣在2010年，引入了倫敦主要創傷系統，以包容性的公共衛生模式對護理進行了區域劃分，並將倫敦皇家醫院的服務區域擴大到約250萬人。2011年，根據ACIT和並行的Code Red質量改進審核員的持續結果，取消了作為輸血替代方案的晶體注射。2012年，RBC輸血被引入我們的院前高級創傷團隊，倫敦空中救護。在2015年PROPPR研究發表後，納入國家指南後，目標新鮮冰凍血漿（FFP）：RBC的比例增加到1:1。2013年，根據前6年的ACIT結果，將血栓彈力計引入臨床方案，以確定這些功能性凝血分析的診斷閾值。這些使用的即時醫療ROTEM結果可指導其他血液成分治療，以增加1:1 RBC和FFP比率的基線。2016年初將其更新為國際創傷研究網絡的TACTIC項目制定的循證ROTEM閾值，然後在2016年晚些時候開始了ITACTIC臨床試驗，將符合條件的患者隨機分配接受其他凝血治療通過ROTEM指導方法或常規凝血試驗指導。這項工作還導致在2016年從協議中刪除了第二次1g氨甲環酸的注入。質量改進計劃還包括著重於管理創傷，手術和輸血團隊的意見，以確保一致，適當地提供紅細胞和血液成分療法。多次原位模擬練習帶來了改進，包括使醫療助手更容易進入輸血實驗室（2014年）；用於輸血實驗室內部交流的特定模版（2015年）；協議激活期間的指導團隊溝通[對出血，酸鹼狀態，手術進展，溫度和電解質的重複評估（BASTE），2016年]；以及針對紅色代碼患者的改良WHO程序清單（2017年）。從2008至2017年的10年期間，數據來源於急性創傷性凝血病相關研究和和倫敦皇家醫院重大創傷中心登記的數據。 我們納入了所有的激活紅色代碼協議並接受了至少1單位紅細胞輸注的成人創傷患者（>15歲）。 輸血的這一額外要求主要用於那些出血的患者，並嘗試排除那些已激活協議但確定隨後出血已停止的患者。 收集了有關患者人口統計學的數據； 損傷特徵包括入院生理和總損傷嚴重度評分（ISS）。 在管理協議的指導下收集了有關幹預措施的數據，包括血液量，成分治療，抗纖溶和晶體給藥（僅2009年可獲得晶體數據）。 大規模輸血定義為受傷後最初24小時內輸注10個或更多單位紅細胞。 創傷性顱腦損傷定義為那些具有顱腦相關簡化損傷評分達到4，5或6分的患者。 主要結局為早期病死率（定義為2個時間段： <3h和3-24h）。 次要結局包括隨後的院內病死率（>24h），MT病死率，TBI病死率，血液成分的使用，住院時間和出院目的地。 通過審查臨床記錄和死後屍檢報告來確定死亡原因。 出血定義為胸腔出血，腹部出血和四肢出血。 「其他」包括心臟事件和電灼傷。
使用GraphPad PRISM進行數據分析，分類數據以百分比表示，使用Shapiro-Wilk檢驗檢查連續型數據的分布，並表示為四分位數範圍的中位數或95%置信區間的平均值。將年度差異與ANOVA或Kruskall Wallis和卡方檢驗進行比較。為了評估研究期開始和結束之間出血管理變化的影響，使用卡方檢驗對2008/2009的數據與2016至2017年的數據進行二分類數據的比較，使用Student t 檢驗或Mann-Whitney U檢驗對連續性數據進行比較。ACIT研究已獲得研究倫理委員會的批准，對不確定數據的回顧性分析不需要進一步的倫理批准。
在2008到2017年的10年間，有1169名創傷患者激活了紅色代碼協議，並接受了至少1單位的紅細胞。紅色代碼損傷嚴重，中位損傷評分為27（IQR 18-38），平均入院收縮壓為89 （IQR 69-114）mmHg。男性患者的比例隨著時間的變化而上升，因為我們在該隊列中的穿透傷率在2017年增加至39%。2017年收縮壓中位數比往年略高（103 mmHg vs 2008-2016 85-93 mmHg，P=0.01）。
在過去10年中，輸血療法發生了顯著變化。2008/2009年的173名紅色代碼患者平均輸注了12個單位紅細胞，而在2016至2017年，252個紅色代碼患者平均接受了4個單位的紅細胞，其中2個可能在到達醫院之前就已經接受了治療。大規模輸血率從2008/2009年的68%降低至2016年2017年的24%（P<0.001）。
在2008/2009年，一名紅色代碼患者接受了中位數為6單位FFP，一組冷沉澱和一單位血小板的輸注。FFP：RBC的初始比率1:2隨時間穩定增長，並在2015年在PROPPR研究發表後協議方案更改時上升到約1:1. 血小板和冷沉澱也有所增加，尤其是在2016年將ROTEM引入臨床實踐並採用了TACTIC算法之後。氨甲環酸於2010年引入治療方案，有98%的患者在復甦期間接受了1g推注（院前或住院）。通過這些這些更改，一名紅色代碼患者在2016年至2017年接受了7個單位的FFP，3組冷沉澱和2個單位血小板以及1g氨甲環酸的輸注。除了這些血液製品的增加以外，患者所輸注的晶體量大大減少。院前晶體給藥量減少了四倍（2009年中位數：972ml 對 2017年：190 ml，P<0.01），在此期間，總晶體體積減少了52%，從前24小時的3811 mL降至1819 mL。（P<0.01）。十年間病死率得到大大降低。在方案開始時（2008-2009年），有46%的隊列患者在出院前死亡，而2016年至2017年，這一比例為28%（P<0.001）.儘管現在需要大量輸血的患者越來越少，但在需要10個或更多單位紅細胞輸注的患者中，病死率仍然接近50%，這一數據十年來沒有變化。對嚴重的顱腦損傷患者，研究期間相對病死率降低了33%（2008年-2009年與2016年-2017年：61%比41%，P=0.10）無統計學意義。現在，倖存者更有可能出院回家（2016年至2017年：73%，而2008年至2009年：57%，P<0.001）。
死亡特點隨著時間也發生變化。總體而言，研究期間24小時內的死亡人數下降了52%（2008/2009年為33%，2016-2017年為16%，P<0.001）.這主要是由於死亡人數在3到24小時之間下降（30%-6%）引起的。在研究期間，早期死亡（3小時內）略有增加，在院前輸血後2012年至2013年之間觀察到絕對死亡增加了10%。在最初的24小時內，有三分之二的死亡仍然是由於出血造成的，尤其是在3小時內（71%）。在研究期間，晚期死亡比例也有所增加（2008年至2009年佔總死亡人數的29%，2016年至2017年佔總死亡人數的41%，P=0.12）.現在，晚期死亡在顱腦損傷（佔晚期死亡的52%）和多器官功能障礙（佔晚期死亡的45%） 的患者中幾乎是均等的。
這項研究描述了我們在超過一千例嚴重出血的創傷患者中的十年經驗，這是由於創傷復甦和凝血病的新知識已經產生，並且新的治療方法已經被實施。 總體而言，與血液製品利用率急劇下降相關的病死率已大大降低。 整合的臨床和研究創傷團隊在一個強大的質量改進框架內進行工作，從而實現了迭代的增加改進。 儘管如此，仍有28%的嚴重出血性創傷患者仍然死亡，並且我們展示了過去十年中病死率特點是如何變化的，這表明未來的研究方向可能在哪裡。
似乎最大的改善是通過在特定患者組中儘早止血而實現的，這些患者在改善的血液成分治療管理中發揮了臨床作用。這似乎是先前在3至24小時內死亡的一組患者，在這些患者中，損傷控制復甦的原則，避免吸溼性凝血病和增加血液成分治療的原則可能會改善凝血，更快地控制出血，改善生理儲備從而改善生存率。相反的，儘管人數較少，但在此期間仍需要大量輸血患者的病死率仍然很高，並且保持不變。最近已經強調了需要進行損傷控制剖腹手術的患者的持續高病死率，並且我們先前已經表示，當前的血液成分方法可能不足以在大量出血後維持凝血。可能需要新的方法來了解和挽救這批大量出血的患者。在過去十年中，伴有嚴重腦外傷的重大出血患者的病死率沒有變化甚至下降。作為損傷控制復甦的一部分，允許性低血壓一直被某些人視為有爭議的，原因是擔心對創傷性腦損傷結果的影響。在這一隊列中，我們沒有測量長期的神經系統結局。但是，我們確實看到出院患者的比例總體上有所增加，這表明優先考慮凝血的損傷控制復甦方案似乎並不會誘發或加劇該組患者的腦損傷。在研究期間，早期死亡的比例（3小時內）有所增加。這可能反映出創傷系統功能和院前護理的改善，導致一些原本會在住院後倖存的患者死亡。在我們的研究中，2012/2013年引入院前紅細胞輸注似乎尤其與院內早期病死率有關。我們以前曾報導過，與進行院前輸血相關的院前病死率總體水平大大降低，這可能超過早期死亡的上升。這些死亡中大多數仍然來自出血，表明這組患者仍有控制出血的機會。這些可能是用於出血控制和/或早期在患者臨床路徑中實現現有技術的新設備。我們還發現，在10年期間，晚期死亡的比例在增加。創傷性腦損傷與一半晚期死亡有關，這仍然是一個重要的患者群體，在這些患者中生存狀況可能得到改善。多器官功能障礙症候群（MODS）是大多數剩餘死亡的原因。當前，器官功能障礙的模式似乎正在發生變化，肺功能和腎功能障礙較少，但心血管功能障礙和免疫抑制更多。MODS的免疫軌跡似乎在受傷後的幾個小時就已決定，細胞和器官保護策略可能有機會改善結果。 這項縱向研究分析了所有激活了我們大出血流程並接受紅細胞輸注的患者，並且不同於其它研究，這些研究納入了那些接受大量輸血的患者（或相似結果）。這允許對相似患者隊列進行逐年比較，提示輸血方式已發生變化並降低了生存偏差的影響，是這項研究的一項顯著優勢。但也有一些不足，我們收到原始數據點的限制，一些早期輸液管理的詳細信息不可用（2008年輸液），而且我們無法獲得控制出血時間的數據。我們僅檢查了主要出血方案中包含的管理措施，因此在過去的10年中，未發現其他變化的影響，例如將止血帶引入院前護理，或介入放射學的使用方面的任何變化。而且，我們沒有評估院前結果，這在該項研究期間已發生了變化。最後，這是在具有特定患者和受傷人口統計特徵的城市創傷系統中，具有獨特的臨床和研究環境的單中心經驗。我們的發現可以推廣到大多數國際上可比較的創傷系統，其中許多方面的發展現已納入國家和國際準則。結果改善的總體幅度和各個因素的影響將取決於地理，患者人群，傷害特徵和醫療保健資源的區域差異。在損傷控制復甦的當代，創傷性凝血病研究的成果已作為新的方法得以實施輸血和復甦的實踐。這導致生存和輸血實踐的顯著改善。改善結局仍有多種機會，尤其是在早期出血控制，大量輸血死亡和晚期器官功能障礙方面。
DOI-10.1097/SLA.0000000000003657