甲狀腺結節距離甲癌有多遠?

　　袁凱

　　本期話題:重視甲狀腺結節
　　本期專家:袁凱
　　專家單位:山一大第一附院
　　
　　今年7月,張警官在查體時發現甲狀腺結節,大小約一釐米。他非常重視,趕到山東第一醫科大學第一附屬醫院做進一步檢查。該院甲狀腺外科副主任袁凱為他做了細針穿刺細胞學檢查(FNA),診斷為甲狀腺癌早期。他及時做了手術,很快恢復如初,一場甲狀腺癌變就像沒有來過。
　　不是每一位甲狀腺癌患者都能像張警官這樣,做到早發現、早診斷、早治療。「大約90%的甲狀腺結節是良性的,但剩下的10%落在個人頭上都意味著100%。」袁凱指出,近年來甲狀腺癌發病率增長迅速,相當一部分因為拖延發展為危重症晚期。
　　良性結節
　　轉惡性機率不大
　　甲狀腺結節是甲狀腺內各種形式腫塊的統稱,絕大多數患者沒有明顯症狀。「平時,大家用手摸是很難發現甲狀腺結節的,除非是很大的結節。」
　　「以前的體格檢查很難發現甲狀腺結節,檢出率在5%左右。」袁凱介紹,甲狀腺結節成為常規體檢的項目,是最近幾年的事兒。「隨著彩超解析度的提高與超聲診斷的普及,目前甲狀腺結節的檢出率高達20%-75%。」
　　從性別上看,女性發生甲狀腺結節的可能性明顯高於男性,患病率約為3.8:1。
　　身邊不時有朋友同事查出甲狀腺結節,很多人會想是什麼引起了甲狀腺結節。「關於病因,教科書上提到的很多,包括物理因素、化學因素、遺傳因素等。」袁凱告訴記者,從臨床接觸到的病例來看,不少患者在小的時候有過放射史或者曾經接觸輻射源。
　　當然,遺傳因素也是一方面。「比如父母患有甲狀腺結節,子女患這個病的可能性要比一般人群更高。」袁凱說,缺碘也是導致甲狀腺結節的因素,但這種情況近年來已經比較少見。
　　慶幸的是,大多數情況下,甲狀腺結節良性可能性更大。而且,良性結節轉為惡性的機率並不大；大部分惡性的結節,從一開始就是惡性的。
　　「甲狀腺是體表的器官,位於氣管的前面,像只蝴蝶張開翅膀趴在那兒。」袁凱介紹,正因為甲狀腺位於體表,目前甲狀腺結節的首選檢查就是彩超；其他檢查如CT、磁共振等,並不如彩超敏感。
　　「彩超診查對檢出的甲狀腺結節進行TI-RADS分級。一般來說,3級及以下為良性的,4級被認為是『可疑』,5級及以上就認為是惡性的了。」袁凱提醒,4級以上的甲狀腺結節需要格外重視。
　　一般來說,被認為是良性的甲狀腺結節間隔隨訪,並不需要特殊的處理；2級和3級建議間隔隨訪,時間分別為一年和半年。
　　「除非結節長得特別大,大於4釐米了,患者出現壓迫症狀,就需要考慮做手術。」袁凱說,「比如壓迫到氣管導致呼吸不暢,或者壓迫到食管造成吞咽困難、壓迫到喉管神經導致聲音嘶啞等。」
好治療的甲癌類型也怕拖
　　由於彩超只能做出「良性可能」或「惡性可能」的初步判斷,無法對結節進行確診。所以,對於存疑的4級甲狀腺結節,需要考慮進行細針穿刺細胞學檢查。
　　「如果穿到有癌細胞,就需要及時手術；如果穿到的是良性細胞,咱就繼續觀察。」袁凱表示,這一級的結節一兩釐米的較多見,需要細針穿刺活檢明確診斷。
　　5級甲狀腺結節,惡性風險超過95%,臨床上建議立即進行手術治療。
　　今年8月,26歲的小學教師李鴻(化名)在查體時,被發現甲狀腺一側1.5釐米大小的結節。由於TI-RADS分級為4B(中度可疑),建議她到專科做進一步檢查。
　　在山東第一醫科大學第一附屬醫院的甲狀腺外科,袁凱為其做了細針穿刺檢查,發現了癌細胞。
　　「她得的是甲狀腺乳頭狀癌,伴有兩側的頸部淋巴節轉移。雖然腫瘤不是很大,但分期較晚。」袁凱為李鴻進行了手術治療,切除了病灶並進行了淋巴節清掃。
　　雖然因為住院治療影響了正常返校開學,但李老師手術後恢復得很好,後續需要跟進碘131治療。由於甲狀腺乳頭狀癌主要以附近淋巴結轉移為主,李鴻完全康復的前景還是很樂觀的。如果未來3個月、半年的複查未發現身體其他部位的轉移,這件事就算翻篇了。
　　「定期複查仍然是必要的。」袁凱表示,李鴻的情況算是比較特殊的,大多數甲狀腺乳頭狀癌患者的淋巴轉移數量沒有這麼多,可能只是癌症病灶或者有一兩處淋巴轉移。
　　「手術治療目前仍是甲狀腺癌的主要治療方法,其他如碘治療、消融治療,需要相應的適應症。」袁凱解釋,手術治療也有不同方式,傳統開放手術要在脖子前方劃開一道弧形口子。「很多年輕人,或者有特殊職業需要的人士,出於美觀的考慮不希望在脖子上留下這道疤痕。這時候,可以做腔鏡手術。」
　　甲狀腺結節腔鏡手術的入路可以有不同選擇,如經口腔入路、經胸乳入路或者經腋窩入路等。「這一手術方式在逐年完善,目前手術效果與開放手術基本等同。」袁凱說。
　　甲狀腺未分化癌
　　非常棘手
　　有一種說法:甲狀腺癌是「懶癌」「假癌」。不過,甲狀腺癌分不同的類型,有的類型一點不懶,而且兇險。
　　目前,甲狀腺癌共有4種類型:甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。「95%的甲狀腺癌屬於乳頭狀癌,通常以附近的淋巴結轉移為主；濾泡狀癌的比例比較少,以血行轉移為主。」袁凱表示,甲狀腺髓樣癌往往伴隨有其他內分泌器官的腫瘤,血檢會發現降鈣素升高,預後相對差一些；甲狀腺未分化癌預後相當差、病情進展相當迅速,很可能確診後連手術機會都沒有。
　　不過,甲狀腺未分化癌的佔比在1%左右。
　　在專業領域內,甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌被歸為分化型甲狀腺癌,患者病情進展速度相對較慢,預後較好,經過正規治療後可以長期生存。「有關調查統計顯示,分化型甲狀腺癌5年生存率(如果5年內沒有復發或轉移,可認為臨床治癒)在95%以上。這是在人體實體器官腫瘤疾病中,預後最好的情形。」袁凱提醒,「不能因此以偏概全,還是有一部分分化型甲狀腺癌會進展到很晚期,我們不能對它掉以輕心。」
　　就在前幾天,袁凱在門診上遇到一位來自菏澤的老人:脖子右側腫得厲害,喉結被擠得完全偏到了左邊,說話聲音嘶啞。
　　「這位老人78歲了,頸部的腫瘤將氣管擠得也移位了。據他自己說是在2019年12月發現脖子腫了起來,現在個頭增大了一倍。」袁凱介紹,「我們之前接觸到的這麼大的甲狀腺腫瘤,通常生長的過程長達二三十年。這位老人的情況比較特殊,也可能是之前就存在,只是最近這大半年生長明顯加快。」
　　一般來說,甲狀腺腫瘤是「惰性」的,在很長時間裡變化不大。袁凱說:「當然,如果遇到某些誘癌因素,會促使腫瘤生長；一旦它開始生長,很可能就是瘋長。」
　　通過CT檢查和細針穿刺,確診老人得的是甲狀腺癌；由於就醫太晚,已經沒有機會做手術了。
　　「他的癌症分期為四期,現在腫瘤已經將頸部一側的神經、血管都包裹起來……也許,去年12月的時候還有機會。」袁凱說著不免傷感,「早發現、早診斷、早治療,這是一個基本原則。大家一定要重視啊!」