小嬰兒排稀便,有粘液,還含奶瓣?不一定是牛奶蛋白過敏

2020-11-30 騰訊網

本文由兒科主任醫生集團/中山大學附屬第八醫院 陸長東 主任醫師原創

臨床上常常聽寶爸寶媽們訴小嬰兒吃喝等情況都還正常,但是大便一直不好,次數較多,含粘液和奶瓣。去醫院說是牛奶蛋白過敏,換成完全蛋白水解奶粉或胺基酸奶粉餵養,但大便次數和性狀一直無明顯改觀,有的還服用過蒙脫石散或乳糖酶,也沒怎麼奏效。

寶爸寶媽們想知道究竟是否牛奶蛋白過敏?牛奶蛋白過敏如何診斷?下一步如何處理為妥?圍繞這幾個問題,請看以下內容。

一、解粘液稀便含奶瓣就是牛奶蛋白過敏嗎?

這個問題當然不能斷然回答是或不是。道理很簡單,因為診斷依據不夠。排有粘液和奶瓣的稀便是牛奶蛋白過敏眾多臨床表現之一。

但醫生關於牛奶蛋白過敏的診斷會基於整體去考慮,包括遺傳、病史、臨床表現、大便性狀、相關的化驗檢查以及牛奶迴避與激發試驗等資料依據,綜合起來才能給出一個較為客觀的診斷意見。

二、牛奶蛋白過敏的診斷依據

1、家族遺傳因素

父母雙方或者一方有過敏性疾病的,寶寶發生食物過敏的概率會大大增加。

2、病史

(1)出生後第一口奶不是母乳。

寶寶出生初始腸道屏障功能不成熟,腸道黏膜細胞排列稀疏,具有很大滲透性,不能有效阻擋大分子蛋白質抗原(酪蛋白和乳清蛋白)進入血液。

(2)早期用配方奶餵養或混合餵養。

出生後的頭幾天裡進食了少量配方奶粉也不可。特別關注有無遵守WHO準則堅持純母乳餵養6個月。

(3)餵過含牛乳成分的鈣劑、牛初乳、益生菌。

(4)母乳餵養的母親飲用牛奶或膳食中有一定量的牛奶蛋白。

3、臨床表現

(1)急性接觸牛奶蛋白食物2小時內迅速發生,出現蕁麻疹

(2)慢性或亞急性接觸牛奶蛋白食物2小時以上到數日才發生,出現:

胃腸道症狀:哭吵、吃奶打挺、扭動、似腹絞痛、肚子咕咕響、餵養困難、拒奶、厭奶、返流、反覆嘔吐、稀便,黏液便、血絲便、奶瓣多、便秘等。

溼疹

3)呼吸道症狀:鼻塞、流涕、喘息、慢性咳嗽等,不過1歲以內非1gE介導的牛奶蛋白過敏很少出現呼吸道症狀。

4、實驗檢查

(1)食物迴避+激發試驗(確診重要依據)

牛奶蛋白迴避試驗:一般需4周,至少2周,迴避牛奶蛋白飲食後過敏症狀明顯改善。

口服激發試驗:迴避牛奶蛋白飲食2~4周後,重新引入牛奶蛋白1周,若過敏症狀又出現,為激發試驗陽性。

(2)血清特異性IgE抗體和皮膚點刺試驗

急性過敏反應以蕁麻疹為主要表現,因由IgE介導,故特異性IgE抗體和皮膚點刺試驗有診斷價值。

亞急性或慢性過敏反應以消化道反應或者溼疹為主要表現,因不由IgE介導,故特異性IgE抗體和皮膚點刺試驗無診斷價值。

皮膚點刺試驗陰性可基本排除IgE介導的牛奶蛋白過敏, 陽性則需排除假陽性以及致敏狀態。

(3)牛奶蛋白IgG和IgG4抗體

不具診斷意義,已經不被主流醫學認可(中華兒科雜誌編輯委員會, 等. 中華兒科雜誌. 2019;57(3):164-171.)。

(4)外周血嗜酸粒性細胞

增高,可供參考。

(5)大便常規

消化不良,可有紅細胞及潛血試驗陽性,但無細菌感染性腸炎的異常表現。

診斷小結:

1、家族遺傳史

2、病史

(1)出生後第一口奶不是母乳。

(2)早期用配方奶餵養或混合餵養。

(3)餵過含牛乳成分的鈣劑、牛初乳、益生菌。

(4)母乳餵養的母親飲用牛奶或膳食中有一定量的牛奶蛋白。

3、臨床表現

(1)急性:接觸牛奶蛋白食物2小時內迅速出現蕁麻疹。

(2)慢性或亞急性:接觸牛奶蛋白食物2小時以上到數日後出現胃腸道症狀或溼疹。

4、實驗檢查

(1)食物迴避+激發試驗(確診重要依據

牛奶蛋白迴避試驗陽性:迴避牛奶蛋白飲食2周~4周後過敏症狀明顯改善。

口服激發試驗陽性:重新引入牛奶蛋白1周,過敏症狀又出現。

(2)血清特異性IgE抗體和皮膚點刺試驗

急性過敏反應均為陽性(因由IgE介導)

亞急性或慢性過敏反應均為陰性(因不由IgE介導)

(3)外周血嗜酸粒性細胞: 可有增高;

(4)大便常規: 消化不良,可有紅細胞及潛血試驗陽性,但無細菌感染性腸炎的表現。

三、整體評估很重要

小寶有否牛奶蛋白過敏,要參照前面提及的牛奶蛋白過敏的診斷依據整體評估,其中最重要的還是進行牛奶蛋白迴避試驗和口服激發試驗。

很多小嬰兒僅僅解稀便,次數也就全天五、六次,外觀上雖然有些粘液和奶瓣,但量並不太多,無粘液血便和血絲便,無拒奶、厭食、頻繁吐奶、腹脹、腹痛(不明原因哭鬧不安),無溼疹、鼻塞、流涕。總而言之,只要一般情況尚好,吃喝好,睡眠正常,每天排尿6次以上,體重和身高增長達標,就不必太擔心牛奶蛋白過敏,即使有程度也很輕。

四、乳糖不耐受和牛奶過敏的區別

乳糖不耐受是腸道中的乳糖酶不足或缺乏,導致無法消化食物中的乳糖。牛奶過敏是免疫系統對牛奶中的蛋白質產生了過敏反應,屬於食物過敏。

兩者的症狀很相似,都可表現為進食乳製品後腹脹、腹痛、腹瀉,但牛奶過敏除了消化道症狀之外,通常還可能有皮膚和呼吸道過敏症狀,如溼疹、咳嗽、氣喘等,且低乳糖配方奶粉或補充外源性乳糖酶並不能緩解牛奶過敏的症狀。

乳糖不耐受的常見原因有先天性乳糖酶缺乏、原發性乳糖酶缺乏和繼發性乳糖酶缺乏。

先天性乳糖酶缺乏是一種常染色體隱性遺傳性疾病,極為罕見。原發性乳糖酶缺乏見於亞洲人種的較大年齡兒童。

唯有繼發性乳糖酶缺乏在嬰幼兒中最為常見,通常由某些累及小腸黏膜的局部或全身性疾病引起,最常見的原因是輪狀病毒性腸炎。

腹瀉使小腸黏膜受損,黏膜表面分泌的乳糖酶不足,會出現腹脹、排氣、稀水便和泡沫便、大便中帶血絲等乳糖不耐受的症狀。

乳糖不耐受的診斷涉及的兩種常用方法:乳糖氫呼氣試驗以及乳糖耐量試驗均要求在6歲以上,並不適合小嬰兒。

嬰兒出現繼發性乳糖不耐受的症狀,要控制乳糖來源,母乳餵養的寶寶無明顯體重下降,可繼續母乳餵養,也可嘗試在每次吃奶前加外源性乳糖酶。配方奶粉餵養的寶寶,可以暫時改為無(低)乳糖配方奶粉,待腹瀉好轉後逐漸轉回來。

五、注意牛奶蛋白過敏過度診斷與處理的傾向

目前國際、國內牛奶蛋白過敏過度診斷與處理的情況相似。

2018年12月5日英國醫學雜誌發表一篇關於過度診斷與產業影響的重要文章,調查顯示2006—2016年用處方購買的嬰兒牛奶蛋白過敏特殊配方奶年增加5倍,英國國家醫療服務體系每年用於特殊配方奶的開支也年增加7倍。而流行病學資料卻並未顯示兒童牛奶蛋白過敏發病率以5~7倍的速度增長。

顯然,牛奶蛋白過敏的過度診斷與處理直接或間接損害家庭與兒童的利益。

網際網路信息使許多純母乳餵養的母親擔心牛奶蛋白過敏。有些家長在網際網路上片面對號入座,未經醫生確診自行停止母乳餵養。部分醫生也未經確認,見嬰兒糞便潛血陽性或腹瀉,即囑停母親乳汁餵養,改用低敏配方奶。

各國指南均建議應先排除母親飲食中的牛奶蛋白,觀察症狀,如症狀緩解後再引入牛奶蛋白激發試驗確診。

 六、總結與推薦

(1)解粘液稀便含奶瓣並非就是牛奶蛋白過敏,要結合遺傳背景、詳細病史、臨床表現、相關實驗檢查、尤其是牛奶迴避試驗和口服激發試驗來確診。

(2)整體綜合評估很重要。小嬰兒僅僅解稀便,次數也就全天五、六次,外觀上雖然有些粘液和奶瓣,但量並不太多,無粘液血便和血絲便,大便常規化驗無異常;一般情況尚好,吃喝好,睡眠正常,每天排尿6次以上,體重和身高增長達標,就不必太擔心牛奶蛋白過敏,即使有程度也很輕。

(3)乳糖不耐受是腸道中的乳糖酶不足或缺乏,導致無法消化食物中的乳糖。牛奶過敏是免疫系統對牛奶中的蛋白質產生了過敏反應,屬於食物過敏。程度較明顯的繼發性乳糖不耐受,也可嘗試吃奶前加外源性乳糖酶。

(4)確診牛奶蛋白過敏後,特殊配方奶粉的使用原則請參見本作者另外一篇科普文。

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