選擇性胎兒宮內生長受限診治及保健指南(2020)

作者：中國婦幼保健協會雙胎妊娠專業委員會

 

選擇性胎兒宮內生長受限（selective intrauterine growthrestriction，sIUGR）是複雜性雙胎的胎兒併發症之一，近年來，各臨床中心廣泛採用單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）雙胎妊娠中一胎兒估測體重（estimated fetal weight，EFW）小於同孕齡胎兒體重第10百分位數且兩胎兒間的EFW差異≥25%的定義。sIUGR有著較高的死胎、流產及早產的發生率，且新生兒發生腦損傷的風險也較高，是影響胎兒生命質量的嚴重併發症。近年來，隨著雙胎診治循證研究的快速發展，圍產保健水平的不斷提高，為了進一步規範複雜性雙胎的臨床診治與圍產期保健，中國婦幼保健協會雙胎專業委員會參考最新的相關指南以及國內外研究進展，結合我國國情，制定了《選擇性胎兒宮內生長受限診治及保健指南（2020）》，以提高圍產兒的生存率，改善新生兒的預後。

本指南中循證醫學證據等級標準參考英國皇家婦產科學院（Royal College ofObstetricians and Gynaecologists，RCOG）2017年發布的單絨毛膜雙胎（單絨雙胎）管理指南。見圖1。

 

1  發生率

 

sIUGR在單絨雙胎中的發生率各研究報導不一，大多為12%～25%，單絨雙胎中小於同孕齡胎兒體重第10百分位數的sIUGR患病率為10%～15%，單絨雙胎中雙胎出生體重相差≥25%的發生率在11.3%～19.0%之間。中國婦幼保健協會雙胎專委會根據對2019年全國不同地區不同層次的48家醫療單位的最新統計表明，在4876例單絨雙胎妊娠中，sIUGR為669例，佔單絨雙胎的13.72%（證據等級：2-，推薦等級：C）。

2  病因及發病機制

 

2.1    胎盤因素

 

2.1.1    胎盤份額及邊緣性臍帶入口    兩胎兒間的胎盤份額分配不均或種植部位不當致使兩部分胎盤發生不均衡生長，是導致sIUGR發生的主要原因。有研究表明胎盤不一致程度與胎兒體重不一致程度呈正相關。有報導發現，73.9%的sIUGR患兒存在臍帶的邊緣插入或帆狀臍帶胎盤入口，導致靜脈回流及有效胎盤面積的減少，而加速sIUGR的發生（證據等級：3，推薦等級：D）。

 

2.1.2    胎盤灌注不足    胎盤灌注不足是兩胎兒間發育不一致的另一重要原因，包括滋養細胞侵襲能力低下及胎盤血管重鑄異常。滋養細胞侵襲能力低下可使該位置的絨毛髮生萎縮或退化，導致胎兒攝取的氧和營養物質不足，進而導致胎兒宮內生長受限的發生。此外，sIUGR雙胎可能處於低血管生成的狀態，尤其在小胎兒區域胎盤處，胎盤低灌注進一步減少，加重了兩胎兒發育的不一致程度（證據等級：3，推薦等級：D）。

 

2.2    胎盤間血管吻合    

約95％單絨雙胎的胎盤存在血管吻合，主要包括3種類型，即動脈-動脈（A-A），靜脈-靜脈（V-V），以及動脈-靜脈（A-V）/靜脈-動脈（V-A）吻合。其中，V-V及A-A位於胎盤淺部，允許兩胎兒間血流雙向流動，A-V/V-A主要位於絨毛小葉深部，僅允許血流單向流動並且普遍存在於單絨雙胎胎盤中。血管吻合的存在，決定了sIUGR不同的預後。

 

2.2.1    大胎兒通過血管吻合對小胎兒輸送氧和營養    一方面對小胎兒的體重起到補償作用，減小胎兒間的體重差異；另一方面，延長小胎兒的宮內生存時間，這可能也是sIUGR中小胎兒舒張期血流消失或反向的潛伏期較單胎長（10周 vs. 3～4周）的原因之一（證據等級：4，推薦等級：D）。

 

2.2.2    血管吻合的存在導致胎兒間血流動力學平衡的不穩定    尤其是當有粗大的V-V存在時，一旦失衡則引起急性胎兒間血流灌注，可導致胎兒宮內死亡或神經系統損傷（證據等級：4，推薦等級：D）。

 

2.3    分子生物學水平研究進展

 

2.3.1    氧化應激    氧化應激可能是sIUGR發病的重要病因之一，目前發現的與氧化應激相關的因子主要包括胰島素樣生長因子、核因子 E2 相關因子 2等（證據等級：4，推薦等級：D）。

 

2.3.2    表觀遺傳    近年來表觀遺傳被用於解釋雙胎間發育的差異。He等通過對sIUGR雙胎胎盤進行甲基化譜研究，提示sIUGR雙胎處於異常的全基因組低甲基化狀態；Zhang等研究表明，血管生成素樣蛋白4（angiopoietin-like 4，ANGPTL4）異常羥甲基化通過調節低氧缺氧誘導因子-1（HIF-1）信號通路導致滋養細胞侵襲及生長能力下降。同時目前有研究者提出印跡基因及非編碼RNA等均在sIUGR的發生發展中起重要作用（證據等級：4，推薦等級：D）。

 

3  分型及病理生理

 

3.1    sIUGR分型   

 Gratacós等根據生長受限胎兒臍動脈（umbilical artery，UA）舒張期血流頻譜的特點，將sIUGR分為3型：即Ⅰ型：舒張末期血流頻譜正常；Ⅱ型：持續性舒張末期血流消失或反向（persistent absent or reserved end diastolic flow，AREDF）；Ⅲ型：間歇性舒張末期血流消失或反向（intermittent absent or reserved end diastolic flow，iAREDF）（證據等級：2++，推薦等級：B）。

 

根據診斷的孕周不同，還可將妊娠20周時體重差異＜20%、但在妊娠26周後初次診斷的出生體重差異≥25%的病例，歸為晚髮型sIUGR，這類病例胎兒預後較好（證據等級：3，推薦等級：D）。

3.2    各型sIUGR的病理生理

 

3.2.1    Ⅰ型sIUGR    Ⅰ型的胎盤血管吻合模式與無併發症的單絨雙胎相似，70%的Ⅰ型sIUGR胎盤上存在多個A-A吻合，使胎兒間的雙向血流流動成為了可能，為小胎兒提供營養及含氧血液，從而減弱了小胎兒由於胎盤面積較小受到的影響。與Ⅱ型sIUGR相比，Ⅰ型sIUGR的胎兒出生體重更為均一（證據等級：2++，推薦等級：B）。

 

3.2.2    Ⅱ型sIUGR    Ⅱ型的胎盤份額差異與Ⅰ型比較差別不大，但A-A吻合的數量與吻合血管的直徑卻都要小於Ⅰ型，致使雙胎間的血流流通受到限制，導致90%的小胎兒都會發生靜脈導管的都卜勒異常或胎兒生理指標異常，最終可能發生胎兒宮內死亡或腦損傷（證據等級：2++，推薦等級：B）。

 

3.2.3    Ⅲ型sIUGR    98%的Ⅲ型存在直徑大於2 mm的動脈-動脈吻合，兩胎兒的血液從不同方向流向共同的動脈-動脈吻合，血流的平衡點受到雙胎外周血管壓力差值及心動周期的影響，穩定性較差，容易出現雙胎間急性輸血。由於大胎兒向小胎兒輸送血液，長期處於高心輸出量狀態，其患有遠期心臟系統疾病的概率要高於其他類型。同時，當發生雙胎間急性輸血時，小胎兒會面臨高血容量導致的死亡風險，而大胎兒將面臨低血容量導致的突然死亡或缺血性神經損傷風險（證據等級：1++，推薦等級：A）。

 

4  診斷及鑑別診斷

 

4.1    超聲診斷

 

4.1.1    絨毛膜性判斷    妊娠11～13+6周可以通過判斷胎膜與胎盤插入點呈「雙胎峰」或者「T」字徵來判斷雙胎的絨毛膜性。對單絨毛膜（MC） 雙胎來說，其敏感度為100%，特異度為98.2%（證據等級：1+，推薦等級：A）。

 

4.1.2    EFW及血流評估    在妊娠中期，通過超聲測量兩胎兒的EFW及臍動脈舒張期血流頻譜，即可儘早確定診斷及分型。在診斷sIUGR的過程中，需注意排除雙胎輸血症候群等MC雙胎併發症。由於一些嚴重的Ⅲ型sIUGR病例在發展過程中可能經歷雙胎輸血症候群（twin-twin transfusion syndrome ，TTTS）或Ⅱ型sIUGR的中間過程，也有sIUGR合併TTTS的病例報導，因此對診斷及分型不明確的病例需進行連續動態的超聲檢查，減少誤診漏診的發生（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

4.2    診斷標準    

現有的sIUGR研究中診斷標準尚未統一，Khalil等利用Delphi法對72位專家的意見進行匯總評估而得出一個目前最新的診斷標準：（1）雙胎中一胎EFW小於同孕齡胎兒的第3百分位數。（2）以下4項中至少包含2項：雙胎中一胎EFW小於相應孕周正常胎兒的第10百分位數；雙胎中一胎腹圍小於同孕齡胎兒的第10百分位數；兩胎兒EFW差異≥25％；小胎兒的臍動脈搏動指數大於第95百分位數。當出現EFW差異≥20%時，應警惕有出現sIUGR的可能，孕期應增加對胎兒生長發育的監測（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

4.3    鑑別診斷

 

4.3.1    雙絨毛膜雙胎發育不一致（growth discordance in dichorionictwins）    指發生在雙絨毛膜雙胎妊娠中且兩胎兒間的EFW差異≥20%的胎兒併發症，可發生在妊娠任何階段，病因與單胎生長受限類似，是由小胎兒自身因素（染色體、基因、胎盤功能等）所致。妊娠早期的絨毛膜性鑑定，是兩者進行鑑別的主要手段。但是在未確認絨毛膜性之前的雙胎發育不一致，應按sIUGR進行監測和治療（證據等級：3，推薦等級：D）。

 

4.3.2    TTTS    也可導致兩胎兒的EFW差異，但其診斷必須要符合一胎羊水最大深度≤2 cm，且另一胎羊水最大深度≥8 cm。有文獻報導，大約一半的Ⅲ型sIUGR在發展過程中，曾經有大約2周的Ⅱ型sIUGR或TTTS的中間過程。因此，sIUGR的診斷、鑑別診斷及分型，需要經過一個動態的超聲檢查過程（證據等級：3，推薦等級：D）。

 

4.3.3    雙胎之一發育異常    胎兒發育異常包括結構異常和染色體異常，常可以表現為生長受限，在超聲檢查過程中，出現與sIUGR相似的EFW差異，詳細的系統超聲檢查可以對結構異常的胎兒做出診斷，必要時可進行分子遺傳學檢查幫助明確診斷（證據等級：3，推薦等級：D）。

 

5  治療

 

sIUGR的治療主要包括保守治療和宮內幹預，其中宮內幹預主要包括選擇性減胎術及選擇性胎盤血管交通支雷射凝固術。但是治療方法及時機的選擇，國內外各研究中心都處在嘗試和探索階段。在英國，對於Ⅱ型sIUGR，有約43%的胎兒治療中心會在胎兒出現宮內情況惡化跡象時進行宮內幹預，對於Ⅲ型sIUGR，75%的胎兒治療中心提供期待治療與宮內幹預方案供患者選擇，以期獲得更多的循證醫學依據。中國婦幼保健協會雙胎專業委員會根據對2019年全國不同地區不同級別的48家醫療單位的最新統計表明，669例sIUGR病例中，129例選擇宮內幹預，佔19.28%，其中選擇性減胎術111例（16.59%），胎兒鏡雷射治療18例（2.69%）。

5.1    期待治療    

Ⅰ型sIUGR大多採取期待治療，對於Ⅱ型和Ⅲ型，若超聲監測未觀察到宮內惡化跡象時，可行期待治療（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

期待治療期間進行動態超聲檢查，重點監測胎兒生長速度及胎兒靜脈導管多譜勒頻譜等。如果胎兒已有存活能力，還應進行胎心監測，以及時發現宮內惡化跡象（證據等級：2++，推薦等級：B）。

臨床上提示胎兒宮內情況惡化的主要指標包括：（1）小胎兒靜脈導管搏動指數超過第95百分位數或升高2個標準差。（2）妊娠24周前，小胎兒生長速度顯著減慢，即腹圍小於同孕齡1個標準差或14 d，且伴有臍動脈都卜勒異常（證據等級：2+，推薦等級：C）。（3）發病孕周＜22～24周。（4）兩胎兒體重差超過35%。（5）小胎兒發生羊水過少（證據等級：2-，推薦等級：D）。

Ⅰ型sIUGR發展為Ⅱ、Ⅲ型的概率各研究報導不一，約2.6%～26.0%。Ⅱ型sIUGR總體預後較差，有研究報導胎兒存活率僅為37%。對於Ⅲ型，15%～20%的病例在期待治療期間可能會出現無法預測的宮內死亡（證據等級：2+，推薦等級：C）。

5.2    宮內幹預    

對於Ⅱ型和Ⅲ型sIUGR，若在胎兒具有存活能力之前（＜24周）出現宮內惡化跡象，通常建議採取宮內幹預措施（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

5.2.1    選擇性減胎術    一般選擇生長受限的胎兒，多以臍帶結紮為主，也有部分學者選擇射頻消融減胎術。Ⅱ型和Ⅲ型sIUGR病例進行減胎治療後，大胎兒存活率可達87.0%～93.3%（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

5.2.2    選擇性胎盤血管交通支雷射凝固術    最大優點是並沒有直接犧牲掉小胎兒，可能提高雙胎的總體生存率。與TTTS相比，sIUGR病例在進行胎兒鏡治療時，受到操作空間和可視度的制約，操作難度較大。此外，穿刺操作還會增加胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及絨毛膜羊膜分離等併發症的發生率。有研究顯示，Ⅱ型sIUGR經胎兒鏡治療後，大胎兒生存率為69.3%，小胎兒生存率為39.5%，平均分娩孕周為32周（證據等級：3，推薦等級：D）。對於Ⅲ型sIUGR，由於胎盤的血管交通支粗大，在行雷射凝固術時，操作難度較高且有血管破裂出血的風險，12.5%的病例還需再次手術，術後小胎兒的死亡率可達60%～80%，大胎兒的死亡率達15%～30%。因此，對於Ⅲ型sIUGR，宮內幹預方式更傾向於選擇性減胎術。

 

綜上所述，對於sIUGR，要充分考慮胎兒的預後、醫院技術水平、孕婦和家屬的意願及倫理問題等多方面因素，制定個體化的治療方案。

5.3    sIUGR特殊類型的治療

 

5.3.1    一胎胎死宮內（intra uterine fetal death，IUFD）    單絨雙胎中，如果一胎突發胎死宮內，通常認為另一胎的腦損傷會很快發生，所以除非是足月，立即終止妊娠只會加重存活胎兒可能已經發生的低灌注腦損傷。對於終止妊娠的時機存在較多爭議，部分學者認為若已足月，建議儘早終止妊娠；若孕周尚小，建議延長至34～36周終止妊娠（證據等級：2-，推薦等級：C）。一項回顧性隊列研究顯示，對於一胎胎死宮內的單絨雙胎病例，32周時另一胎死亡概率為1/23，34周時另一胎死亡概率為1/30。因此，對於此類病例，建議組織神經外科、影像科、新生兒科和產科等進行多學科會診，與孕婦及家屬充分討論存活胎兒的預後以及妊娠決策（證據等級：3，推薦等級：D）。

 

5.3.2    sIUGR合併TTTS    目前研究樣本較少，一項回顧性研究中，使用胎兒鏡技術對Ⅱ型sIUGR合併或不合併TTTS的病例進行血管交通支雷射凝固術，兩組小胎兒存活率為39.7% vs. 38.7%，大胎兒存活率為69.8% vs. 67.6%，至少一胎存活為71.9% vs. 71.8%，雙胎均存活為37.7% vs. 34.5%，提示TTTS並未影響胎兒的預後（證據等級：3，推薦等級：D）。

 

6  保健

 

6.1    分級保健

 

6.1.1    篩查機構    有能力進行孕早期超聲檢查的各級醫院及孕產婦保健機構。

 

6.1.2    診斷機構    各級產前診斷中心或母胎醫學中心。

 

6.1.3    治療機構    具備胎兒宮內治療資質的母胎醫學中心（或胎兒醫學中心），能夠為sIUGR宮內治療提供可靠的診斷和評估，並且具備宮內治療的設備條件和人員儲備。機構需要擁有成建制的母胎醫學團隊，其中包括產科、新生兒內科、新生兒外科、麻醉科、手術室、超聲科、影像科、遺傳科等相關科室。並且治療機構需要建立倫理委員會和多學科會診機制。

 

6.1.4    監測機構    接受胎兒宮內治療的病例應當在接受胎兒宮內治療的單位進行術後監測；未行胎兒宮內治療的病例應在各級產前診斷中心或母胎醫學中心進行監測。

 

6.1.5    分娩機構    接受胎兒宮內治療的病例應當在接受胎兒宮內治療的單位分娩，未行胎兒宮內治療的病例應在三甲醫院單位分娩。

 

6.1.6    隨訪機構    應由病例分娩單位進行，需要各級保健單位的積極配合（證據等級：2-，推薦等級：C）。

 

6.2    胎兒宮內手術人員資質    

至少從事產科臨床工作5年及以上的主治醫師，經過正規胎兒醫學中心培訓。

 

6.3    轉診機制    不具備產前診斷和宮內治療的機構，篩查出sIUGR病例之後，應當儘快轉診至上級能夠進行手術治療的單位進行進一步診斷和評估。以免延誤評估和診治時間。建議各地區以區域治療中心為單位建立轉診聯繫，並且充分發揮網絡會診、網絡轉診等平臺的潛力，合理分配醫療資源。做好篩查、早期指導告知和轉診的工作。

 

6.4    篩查及預測

 

6.4.1    超聲篩查及預測    推薦MCDA於妊娠早期聯合頸後透明層厚度（nuchaltranslucency，NT）嚴重不一致、頭臀長不一致、臍帶帆狀附著等綜合預測sIUGR的發生。雖然目前對上述指標的早期預測價值存在爭議，但仍為臨床提出警示（證據等級：2+，推薦等級：C）。推薦MCDA雙胎在條件允許時，於妊娠11～13+6周聯合NT、胎兒鼻骨、靜脈導管血流頻譜等共同評估唐氏症候群的發生風險，並儘可能發現部分嚴重的先天結構異常，同期確定孕齡並進行胎兒標記（證據等級：3，推薦等級：D）。

 

推薦MCDA雙胎自妊娠16周始至少每2周行1次超聲檢查，儘可能詳細評估胎兒各項生長發育指標，視個體情況適當改變超聲檢查頻率。應用至少兩項指標（頭圍、腹圍、股骨長等）評估雙胎體重差異［雙胎體重差百分比=（大胎兒體重-小胎兒體重）/大胎兒體重×100%］，當雙胎體重差百分比大於20%時，建議及時轉診至有資質的胎兒醫學中心進一步評估監測。自妊娠20周始監測臍動脈搏動指數、大腦中動脈收縮期峰值流速等（證據等級：2+，推薦等級：C）。於妊娠18～22周行詳細的超聲結構篩查，條件允許時可行胎兒系統超聲及胎兒心臟超聲（證據等級2++，推薦等級：B）。

6.4.2    遺傳學篩查    孕婦外周血胎兒游離DNA（circulating free DNA，cfDNA）檢測作為一項快速、安全的無創產前檢查技術，在雙胎非整倍體疾病篩查中具有一定的臨床應用價值（證據等級：2+，推薦等級：C），尤其是對21-三體症候群的預測能力與單胎相近（證據等級：1+，推薦等級：B）。

 

6.4.3    母體併發症及合併症的篩查    雙胎妊娠本身就是發生母體併發症的一個高危因素，因此對於雙胎妊娠應注意早產、妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病等常見妊娠期母體併發症及合併症的篩查。對sIUGR而言，還要重點篩查風疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲等感染（推薦等級：良好的實踐參考）。

 

6.5    監測

 

6.5.1    超聲監測    從超聲診斷sIUGR開始，每周進行1次超聲都卜勒檢查，檢查項目包括：臍動脈血流頻譜、大腦中動脈搏動指數及收縮期峰值速度和靜脈導管（ductus venosus，DV）血流頻譜，評估分型，注意有無變化（證據等級：2+，推薦等級：C）。每2周評估胎兒生長發育情況、EFW差異變化、羊水量等指標（證據等級：2+，推薦等級：C）。對於Ⅱ、Ⅲ型sIUGR，注意觀察是否發生胎兒宮內情況惡化，以增加監測頻率，或儘早選擇宮內幹預及終止妊娠（證據等級：4，推薦等級：D）。對於晚髮型sIUGR，需重視大腦中動脈血流峰值速度（MCV-PSV）的監測（證據等級：4，推薦等級：D）。對於一胎宮內死亡的病例，每2～4周行1次超聲檢查，評估胎兒生長情況、大腦中動脈收縮期峰值流速（MCA-PSV），結合胎心監護評估胎兒貧血情況（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

6.5.2    胎兒大腦神經發育監測    由於Ⅲ型sIUGR胎兒並發神經發育損傷的發生率較高，分娩前應建議進行胎兒腦MRI檢查（證據等級：3，推薦等級：D）。一胎死亡後4～6周，需要對存活胎兒行腦MRI檢查，並建議出生後 2 年內定期行神經發育檢查（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

6.5.3    胎兒心功能監測    注意進行胎兒心功能評估，評估項目包括是否存在心臟增大、心肌肥厚、房室瓣反流、心包積液、胎兒水腫等心衰徵象（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

6.5.4    胎動監測和胎心監護    進入妊娠晚期後，需進行胎動監測和電子胎心監護（證據等級：1+，推薦等級：A）。

 

6.6    孕期及產後管理    

對於MCDA雙胎產婦，應加強孕期監測，自孕16周開始，至少每2周進行1次超聲檢查。雙胎妊娠應關注母體合併症、併發症及進行健康指導（推薦等級：良好的實踐參考）。建立雙胎門診，針對雙胎妊娠進行規範化管理，有助於母嬰結局的改善（證據等級：2-，推薦等級：D）。還應做好sIUGR患者的產後管理工作，如母乳餵養、科普宣教、短期與遠期隨訪、護理管理、心理疏導等，從而降低失訪率（證據等級：2-，推薦等級：D）。

 

6.7    終止妊娠時機    

Ⅰ型sIUGR胎兒的預後最好，建議於孕34～36周計劃分娩（證據等級：2+，推薦等級：C）；對於Ⅱ型sIUGR而言，若超聲監測未觀察到宮內惡化跡象時，可行期待治療，但不建議超過32周終止妊娠。如堅持要求延長孕周，必須充分交代胎兒可能出現的風險及不良預後。在Ⅲ型sIUGR 中，15%～20%的病例可能會出現無法預測的宮內死亡，建議32～34周適時終止妊娠（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

6.8    分娩方式    

對於行期待治療的Ⅰ型sIUGR患者，若無剖宮產指徵可行陰道試產，分娩時需做好陰道手術助產、急診剖宮產及處理產後出血的準備工作。對於Ⅱ型和Ⅲ型sIUGR患者，建議行擇期剖宮產終止妊娠（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

6.9    心理保健    

孕婦在孕期常經歷「抑鬱、焦慮」等應激狀態，影響孕婦及胎兒的長期預後（證據等級：2+，推薦等級：C）。有研究報導，新生兒出生體重與孕期出現的重大生活事件帶來的應激影響有相關性（證據等級：2-，推薦等級：D）。良好的孕期管理聯合心理指導，可以有效降低孕婦的負面情緒，改善孕婦對sIUGR的認識。醫生可提供充分的產前諮詢，做好合理、充分的知情交代；同時加強護理幹預，可通過心理輔導、加強溝通等措施，改善妊娠結局（證據等級：2-，推薦等級：D）。

 

6.10    隨訪及預後    

建議儘可能在產後1個月、半年、1年、2年和5年進行新生兒神經系統發育隨訪，是了解sIUGR產婦和新生兒預後，提供產後恢復、合理膳食、母乳餵養等指導服務的重要方式。

 

Ⅰ型sIUGR預後良好，兩胎兒存活且無嚴重後遺症者可達90%，宮內死亡率僅2%～4% （證據等級：2+，推薦等級：C）；Ⅱ型sIUGR預後差，胎死宮內發生率可達13%，胎兒腦損傷的概率亦較高，可達13.5%（證據等級：1-，推薦等級：B）；Ⅲ型sIUGR整體預後介於Ⅰ型與Ⅱ型之間，15%～20%的病例可能會出現無法預測的宮內死亡，同時Ⅲ型病例亦有較高的高損傷的風險，有文獻報導在產後雙胎均存活的病例中，有15%～30%病例存在腦損傷風險（證據等級：2-，推薦等級：D）。日本一項63例sIUGR病例的回顧性研究顯示，存活胎兒隨訪至產後6個月，Ⅰ型中4.3%的小胎兒出現神經系統損傷，大胎兒無神經系統損傷；Ⅱ型中小胎兒神經系統損傷率為14.8%，大胎兒神經系統損傷率為11.1%；Ⅲ型中小胎兒神經系統損傷率為23.1%，大胎兒神經系統損傷率為38.5%（證據等級：2+，推薦等級：C）。

 

參考文獻略。

 

來源：中國婦幼保健協會雙胎妊娠專業委員會，選擇性胎兒宮內生長受限診治及保健指南（2020）.[J]中國實用婦科與產科雜誌，2020,36(7):618-625

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