劉興會教授:胎兒血流動力學監測之大腦中動脈

2021-01-21 第一婦產


作者：陳錳   劉興會

單位：四川大學華西第二醫院產科




胎兒大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）血流頻譜測定指標包括：阻力指數（resistance index，RI）、舒張末期流度（end diastolic velocity，EDV）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PSV與EDV比值（S/D）及平均大腦中動脈血流速率（mean velocity，Vm）等，其中最有臨床意義的是MCA-PSV的1.5倍MOM值，它是監測高危妊娠（比如免疫性溶血、胎-母輸血等）胎兒貧血最佳的無創性指標；另外，MCA血流頻譜監測用於監測生長受限的胎兒的價值還有待進一步研究。這裡著重講述MCA-PSV的1.5倍MOM值用於監測胎兒中重度貧血的臨床價值。


胎兒MCA供應大腦約80%的血液，在缺氧的狀態下，胎兒自身的「腦保護效應」使得全身血液重新分配，優先供給大腦，MCA會發生以下一系列改變：阻力和搏動指數降低→短暫恢復正常→PSV增高。


國際上普遍採用Mari法測量大腦中動脈各項指標。


1.定位MCA起始位置：操作時選定標準胎兒雙頂徑測量平面，在蝶骨小翼水平以超聲探頭掃查顱底部，在前、中顱窩之間找到成對的蝶骨大骨後觀察大腦中動脈，並從前側向眼眶側緣走行。


2.調整都卜勒與血流方向一致，二者夾角為0°，並靠近近場一側後在該切面上測量，獲取至少5個完整、清晰、形態一致的脈衝都卜勒血流圖像。


3.在胎兒沒有呼吸樣運動或胎動時由同一人完成測量。


4.探頭不能壓迫胎兒頭部，以免造成測量不準確。



不同孕周MCA-PSV測值的中位數和各倍數MOM值見下圖。


 


 


有研究發現，在較嚴重貧血的胎兒中，胎兒血紅蛋白水平與其MCA-PSV存在線性相關，其機制可能是：①胎兒貧血時，胎兒心輸出量增加，大腦血流速度增快；②胎兒貧血導致紅細胞壓積降低，血液黏稠度下降，全身血流速度增快。


臨床上，通常在妊娠20周以後才有指徵的開始測量MCA-PSV，因為在妊娠前半期較少發生嚴重胎兒貧血，而且在20周以前常常無法進行胎兒臍血穿刺和宮內輸血。


都卜勒測量胎兒MCA-PSV的主要臨床應用價值是使用其1.5MOM預測胎兒貧血，尤其是母胎血型不合導致的胎兒溶血、胎兒地中海貧血等。如果胎兒MCA-PSV＞1.5MOM值，可考慮行有創性的臍血穿刺檢查和宮內輸血治療。



MCA-PSV＞1.5MOM值時的處理（僅供參考）


當MCA-PSV超過相應孕周的1.5MOM值時，應該考慮臍血穿刺檢測胎兒血紅蛋白水平以確定貧血程度，並必要時進行宮內輸血。在胎兒由中度貧血發展為重度貧血（血紅蛋白水平低於相應孕周平均值7g/dL以下）或胎兒水腫（血紅蛋白水平＜5g/dL）之前，宮內輸血可以改善圍產兒結局。


宮內輸血的指徵為胎兒血紅蛋白水平低於相應孕周平均值的2個標準差以下（見下圖），或者胎兒紅細胞壓積＜30%。如果MCA-PSV＞1.5MOM值，但胎兒血紅蛋白水平尚未達到宮內輸血閾值，可考慮1-2周後再次檢測胎兒血紅蛋白水平，並酌情處理。在宮內輸血之前，必須檢測胎兒血紅蛋白水平，不能僅根據MCA-PSV的測定值來指導輸血，因為MCA-PSV並不能確診胎兒嚴重貧血，其存在一定的假陽性。

 


不同孕周胎兒血紅蛋白的平均值和低於2個標準差值


宮內輸血通常在妊娠18-35周之間進行，因為孕周過小技術難度大，難以進行宮內輸血；而一旦孕周超過35周，通常認為宮內輸血的風險高於分娩後再進行新生兒輸血的風險。因此，對於孕周已超過35周的胎兒，若都卜勒檢查提示MCA-PSV＞1.5MOM值，不推薦行臍血穿刺以確定胎兒貧血程度，可考慮直接終止妊娠後進一步處理。宮內輸血量的計算如下圖。

 




主要參考文獻：

1. Pruetz JD, et al. Semin Fetal Neonatal Med 2015; 20(4): 217-24.

2. 陳恆禧, 餘海燕. 實用婦產科雜誌. 2015.

3. Caroline Signore, et al. UpToDate 2016.

4. Kenneth J Moise Jr, et al. UpToDate 2016.

5. Mari et al. N Engl J Med 2000; 342:9.




四川大學華西第二醫院產科主任

博士生導師、主任醫師

中華醫學會圍產醫學分會候任主任委員

 

中華醫學會婦產科分會產科學組副組長、四川省學術和技術帶頭人及有突出貢獻的優秀專家、四川省醫學會圍產醫學專委會前任及候任主任委員、中華預防醫學會出生缺陷預防與控制專委會妊娠期疾病與出生缺陷防控專業學組組長、中華醫學會妊娠期高血壓疾病學組委員、中華醫學會新生兒復甦學組委員等；兼任《實用婦產科雜誌》、《中華婦幼臨床醫學雜誌（電子版）》、《婦產與遺傳（電子版）》副主編；《中國實用婦科與產科雜誌》常務編委、《中華婦產科雜誌》、《中華圍產醫學雜誌》等雜誌編委。

產科工作30年，具有豐富的臨床經驗和臨床科研能力，尤其對產科疑難、危重疾病的診斷、治療、手術技術等具有豐富的經驗和臨床科研能力；對產科危重症及胎兒宮內發育、孕期營養和體重管理等有深入的研究。執筆撰寫了中國《產後出血預防與處理指南（草案）》（2009年）及《產後出血預防與處理指南（2014）》，並參與撰寫21項產科指南及衛生部行業規範。

主持國家十五攻關子課題、國家自然科學基金等國家級、省部級30餘項科研課題，在國內外學術期刊發表論文240篇，其中SCI、Medline 72篇，獲全國婦幼健康科學技術獎1項、四川省科技進步獎2項、中華預防醫學會科學技術二等獎1項及成都市科技進步獎2項。主編《難產》、《實用產科手術學》等10部；參編專著23部。培養碩士、博士研究生30餘名。



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作者：陳錳   劉興會        排版：amber


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