名師講堂丨柯敬東教授:產科大出血患者的麻醉管理

本文由「圍術期醫學論壇」授權轉載

胎兒娩出後24小時內陰道失血量超過500 ml，稱為產後出血（PPH），此為產科常見的嚴重併發症，為產科危重症之一。產後出血主要原因為宮縮乏力，臨床表現為產道出血急且出血量多，或持續少量出血，嚴重者可發生休克。

前期回顧：名師講堂丨柯敬東教授：產科大出血的救治

講者介紹

柯敬東 教授

首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉科

產科出血的治療

產科治療

物理方法：子宮按摩、宮腔填紗、宮腔球囊放置等。

藥物治療：應用縮宮素、麥角新鹼、前列腺素和止血藥物。

手術治療：子宮壓迫縫合術、盆腔血管結紮術、子宮切除術等。

麻醉管理

指南建議麻醉醫生在孕產婦嚴重PPH的初始階段或出血量高於預期時，甚至在沒有心血管不穩定的情況下參與。

一、液體復甦

1. 迅速恢復患者有效循環血容量。

2. 維持血液攜氧功能。

3. 改善微循環及臟器灌注。

4. 減輕全身炎性反應症候群。

5. 減少多臟器功能不全症候群。

液體復甦的終極指標

液體復甦的液體種類主要為晶體、膠體及血液製品。為避免稀釋性凝血，應儘早輸注紅細胞和血製品，在紅細胞輸注之前至多可輸注2 L晶體，1.5 L膠體。

液體復甦中晶體和膠體的使用

1. 與晶體相比人血白蛋白和羥乙基澱粉等膠體的血流動力學穩定，較少引起組織水腫。

2. 大出血患者灌注膠體可通過影響纖維蛋白聚合和血小板聚集加重稀釋性凝血障礙。

3. 《歐洲嚴重創傷性出血治療指南》建議最初使用平衡的晶體液來治療低血壓創傷患者。

4. 根據臨床情況和估計失血量，建議採取限制性晶體液作為液體復甦的初始復甦（每1 ml失血相當於1~2 ml晶體液）。

允許性低血壓復甦

液體復甦中大量擴容目的在於使患者血壓正常化，但大量擴容易增加傷口靜水壓上升，凝血因子稀釋，造成患者低體溫，導致患者出現凝血功能障礙。

對於PPH的處理，雖然最佳的血壓目標沒有確定，但是RCT試驗顯示在出血期間使用允許性低血壓可能會得到更好的結局。在嚴重PPH階段考慮採用「允許性低血壓復甦」策略，目標是平均動脈壓（MAP）：55~65 mmHg，當PPH出血可控時再將MAP的目標調至正常。

二、血液和血製品輸注

PPH輸血指徵：當血紅蛋白>100 g/L時，不考慮輸注紅細胞；當血紅蛋白<60 g/L時，必須輸注紅細胞。出血兇險且尚未得到安全控制的患者應適當放寬輸血指徵。

大輸血方案（MTP）目標：維持血紅蛋白>80 g/L，血小板>75×109/L，凝血酶原時間、活化凝血活酶時間低於參考值的1.5倍，纖維蛋白原維持在2.0~2.5 g/L以上。目前國內外尚無統一的產科大量輸血方案，我國和美國指南建議按照紅細胞：新鮮冷凍血漿（FFP）：血小板比例為1：1：1輸注，英國指南建議紅細胞：FFP：血小板為6：4：1。

1. 紅細胞

產科術前自體血貯存   產科術前自體血貯存存在廣泛爭議，且這方面資料很少。因此NATA建議在發生PPH的情況下，不要常規使用經預處理的自體血液。

產科紅細胞回收   紅細胞回收已被證明在產科患者中是安全有效的，可減少對同種異體輸血的需要及輸血量。羊水汙染可通過過濾技術消除，抗D同種免疫，則需要用抗D免疫球蛋白進行適當的檢測和治療。

2. 血漿

建議在凝血試驗異常的情況下，在嚴重的PPH中輸注15~20 ml/kg血漿，如果無法獲得實驗室結果，且在已經輸注4 U紅細胞後仍有出血，建議血漿與紅細胞至少以1：2的比例輸注，FFP以12~15 ml/kg的劑量輸注，直到可以獲得凝血檢驗結果。

3. 血小板

嚴重持續PPH，實驗室檢測血小板計數<（50~75）×109/L，需輸註標準劑量的血小板5~10 ml/kg。

4. 纖維蛋白原

PPH的嚴重程度和纖維蛋白原水平直接相關，纖維蛋白原水平應在PPH早期即開始監測。一項回顧性研究結果顯示：及時輸注纖維蛋白原可以減少紅細胞、血漿、血小板用量。纖維蛋白原水平低於2 g/L會增加嚴重PPH的風險（具有100%陽性預測值），輸注1 g纖維蛋白原可提升血漿纖維蛋白原水平0.25 g/L，尚未控制的PPH，應維持血漿纖維蛋白原水平在2.0~2.5 g/L以上。

冷沉澱   冷沉澱主要含有Ⅷ因子、XⅢ因子、vWF和纖維蛋白原，一個單位FFP可分離出一個單位冷沉澱，不需進行ABO配型，溶解後立即使用。一個單位冷沉澱約含250 mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉澱可使纖維蛋白原嚴重缺乏的患者恢復到必須水平。各種原因引起的凝血因子減少並伴有明顯手術創面滲血時應輸注FFP、冷沉澱或相應的凝血因子。

5. 凝血因子

凝血酶原複合濃縮物含三種（Ⅱ、Ⅸ、X）或四種（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X）凝血因子，美國FDA批准使用4種因子凝血酶原複合濃縮物（PCC）的指徵如下：

（1）用於急性大出血。

（2）需要進行緊急手術/侵入性操作的成人患者。

（3）用於儘快逆轉維生素K拮抗劑誘發的獲得性凝血因子缺乏。

2016年膿毒症生存指南（SSC）推薦：PPH的女性患者，在有證據證實或強烈懷疑特定凝血因子缺乏可通過PCC緩解時，才謹慎地超適應證使用。NATA2019年指南指出，不推薦在PPH救治中使用PCC，因為其缺乏安全性和有效性證據。

重組因子Ⅶ   可以提高出血性產科患者的止血效果，但有2%~9%可能造成致命性的血栓形成，用於控制產科出血的劑量為40~90 μg/kg，可在15~30分鐘時重複給藥一次，給予重組因子Ⅶ的前提是要控制主要出血原因，並給予血液製品糾正主要成分的缺乏，NATA推薦，在大量持續性PPH的救治中，重組因子Ⅶ的使用應在糾正酸中毒的同時，作為最後的應用手段。

氨甲環酸   世界產婦抗纖維蛋白溶解試驗發現：PPH應用氨甲環酸可使孕產婦病死率降低20%~30%，分娩後三小時內使用療效最佳，並且不增加血栓栓塞發生的風險。使用方式為1 g靜脈滴注（給藥時間大於10分鐘），30分鐘後持續出血，再用1 g。早期使用氨甲環酸療效優於延遲治療，產後3小時內每延遲15分鐘，患者生存獲益減少10%。

三、控制酸中毒

酸中毒狀態會進行性損傷凝血功能，引起凝血塊形成延遲和強度減弱。當pH降到7.4以下時，血小板結構、形狀、聚集性發生改變，血小板數量快速減少，當使用碳酸氫鹽溶液治療糾正pH值以後，凝血功能仍然受損。因此即使糾正酸中毒不能立刻改善凝血功能，在PPH的救治中也應積極治療酸中毒。

四、防治低體溫

低體溫對凝血的影響包括血小板功能障礙和酶功能受損低，降低血漿凝血因子酶活性，因此應進行持續的體溫監測，並應用控制身體暴露、加熱毯、控制室溫、輸注加溫液體等方式糾正患者低體溫。

五、電解質的調節

六、血管活性藥物的使用

1、當監測到PPH引起患者低血容量狀態時應早期給予血管活性藥物治療。

2、PPH常用的血管活性藥物時去氧腎上腺素和麻黃素。

3、在PPH預防低血壓時，去氧腎上腺素以25~50 μg/min的速度持續給藥，要比單次給藥更有效，且更方便維持目標血壓值。

4、剖宮產接受脊髓麻醉患者，單次給予去甲腎上腺素10 μg，隨後以200 μg/h的劑量給藥被證實有正性肌力作用，並推薦用於PPH引起失血性休克的強心治療。

搶救PPH不可控低血壓狀態時，NATA指南推薦一線給藥方案，當心率>100 bmp時，單次給予去氧腎上腺素100 μg，隨後以25~50 μg/min劑量給藥，或單次給予去甲腎上腺素10 μg，隨後以200 μg/h劑量給藥。當心率<100 bmp時，應用麻黃素。

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