舊金山事故 韓亞矛頭指向波音自動化設計

2021-01-08 網易新聞

圖:2013年,7月韓亞777-200ER客機客機在舊金山機場發生著陸事故

美國國家運輸安全委員會(以下簡稱NTSB)或許還要6個月才能搞清導致韓亞777-200ER客機去年7月在舊金山失事的原因。但是兩個主要的調查參與者,韓亞和波音,已經形成了他們各自的結論。

在3月31日公布的以及提交給NTSB的報告中,航空公司和飛機製造商都爭辯,由於缺乏基本的監管以及未能遵照航空公司和行業標準放棄進近,導致飛行員在空速和高度都過低的情況下,駕駛飛機在28L跑道前撞上海堤。但是雙方的一致之處僅限與此。

韓亞在遞交的報告中提了11處建議,波音則完全沒有。

韓亞航空說,自動駕駛飛行指引系統,即飛行高度層轉換(FLCH)模式與其他模式不一致,飛行高度層轉換模式允許自動油門預位模式,發動機處於慢車狀態,同時也沒有低速告警防止飛機飛得過慢。缺乏低速語音告警和飛行高度層轉換模式讓飛行員手足無措。

波音則認為,為此次事故中的錯誤負責的不應該是777的自動化系統和訓練材料,而是因為飛行員不擅長目視進近,而且他也沒有利用幾次機會放棄不穩定的著陸。

尚不清楚雙方的姿態會不會對NTSB的最終決定產生影響。事故發生後很多民事訴訟對韓亞和波音雙方都有責怪。鑑於正在進行的官司的潛在責任,波音不提出改進意見也不令人意外。2009年2月在阿姆斯特丹,土耳其航空公司737-800型飛機墜毀,而737NG的自動油門和低速告警系統,在事故中都扮演了角色。波音對自動油門和低速告警系統的改進,花了3年時間才以服務通告或者適航指令的方式覆蓋整個機隊。

與此同時,波音堅定地維護777的飛行高度層轉換模式,指出配備了這種模式的飛機,已經成功地進行了5560萬次降落,相當於在過去32年裡的每天,每一分鐘就多於3次。通過在模式控制面板上輸入目標高度,飛行高度層轉換模式通常用於在巡航轉換高度,

在舊金山事故中,波音說飛行員在1600英尺高度時「錯誤」地按下了FLCH 模式按鈕,同時用自動駕駛的方式朝跑到飛去,導致自動駕駛朝預設的3000英尺高度飛去,那是預設的用來防備進場失誤的。實施操控的飛行員坐在左邊,他做了5年A320機長後,完成轉機型訓練成為777機長。他關掉了自動駕駛,然後把油門收到慢車推力來實施下降,這個動作在FLCH模式下,油門就會進入預位狀態。

在駕駛艙裡,主飛行顯示區域的飛行方式顯示器上的綠色盒子應該會亮起「Hold」,顯示10秒鐘,不過沒有相應的聲音告警提示飛行員模式已經轉換了。在訪談中,飛行員說,雖然他們已經進行過FLCH模式下細微差別的訓練,他們以為自動油門會保持他們設定的137節的進近速度。

波音說,無論模式怎樣,機組疏於監控能保證穩定降落的空速,推力和高度。

「在500英尺 ,進近與符合行業標準的穩定進行的下降率和推力設置不一致,」在波音提交的材料中,負責航空安全調查的總工程師Michelle Bernson說,「應該啟動復飛的。」她說,低於500英尺的時候,有很多線索表明飛機速度下降,推力設置不正確,飛機正在越來越低於下滑道。 最終,在飛行員試圖復飛前,飛機的速度慢到103節,遠比設置的137節要低。

韓亞的技術顧問Thomas Haueter說,這個自動化的設計,再加上進近時的繁重工作量,事故就等在那裡。「你遇到的情況是,設定了空速,但自動油門不啟動,而且在接近失速的時候還是不啟動。」Haueter,是NSTB的資深調查員,2012年退休。他說,駕駛艙裡的3名飛行員都不記得按下過FLCH按鈕,但是波音指出,駕駛艙聲音記錄儀捕捉到了「按鈕聲音」,同時,飛行數據記錄儀顯示,FLCH模式被激活了,確認這個按鈕被按下了。

波音質疑實施操控的飛行員是否適合駕駛波音777。波音指出在事故前的飛行訓練中,教員指出他缺乏條理以及背離多項標準操作程序。在事故後的訪談中,韓國飛行員用英語說,進近舊金山讓他非常有緊張,他對自己的目視進近能力非常擔憂。

韓亞則懷疑至少部分的評估不準確,指出訪談室裡沒有專業的韓語翻譯,飛行員肋骨斷裂還沒有被醫治。而且他不是有意使用「緊張」(stressful)一詞。韓亞要求NTSB重新審查訪談錄音,但NTSB說,他們沒有保留副本。 Haueter說,「這太不典型了,通常我們在報告得到通過之前會保存所有(證據)。」

出事那天早上,飛行員飛的是「Quiet Bridge」目視進近,韓亞航空說,在接近跑到前,相比普通的儀表進近,這種方式讓飛機飛得高而快。在距機場5海裡之前,管制員指示214航班保持180節的速度,這比它原計劃的設定137節高了40多節。

(原標題:舊金山事故 韓亞矛頭指向波音自動化設計)

本文來源:民航資源網 責任編輯: 王曉易_NE0011

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