晚期卒中:誰可從血栓切除術中獲益?|DEFUSE 3研究亞組分析

2020-11-28 醫脈通

晚期卒中：誰可從血栓切除術中獲益？｜DEFUSE 3研究亞組分析

2019-02-02 來源：醫脈通

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DEFUSE 3研究亞組分析結果顯示，對於較晚的大血管性卒中和可挽救組織的灌注成像、老年、症狀輕微的患者，也不應該停止血管內治療。該結果於2019年1月28日在線發表在JAMA Neurology上。


DEFUSE 3研究結果於去年在國際卒中大會（ISC）上公布，同時也正式在線發表於NEJM雜誌。研究提示對於近端大腦中動脈或頸內動脈閉塞的缺血性腦卒中，通過CT灌注或MR彌散/灌注的影像學手段，篩選存在缺血但尚未完全梗死組織區域的患者，在發病後6～16小時進行血管內治療可從中獲益。


該研究人員表示，了解延遲的血栓切除術的治療效果是否具有普遍性非常重要。由於這些發現已被轉化為臨床實踐，一個基本問題是血栓切除術的益處是否適用於不同的亞組患者，包括老年人，症狀輕微的患者，以及超過16小時時間窗的患者。 此外，對於磁共振成像（MRI）或計算機斷層掃描（CT）灌注是否是評估晚期時間窗患者的最佳成像方式，以及大腦中動脈（MCA）和頸內動脈（ICA）閉塞患者是否具有類似的治療效果，仍存在不確定性。


因此，該團隊研究人員進一步對DEFUSE 3研究進行亞組分析，旨在探討不同亞組患者間血栓切除術的獲益是否一致。 


研究概況


該研究納入了年齡在18～90歲，NIHSS評分≥6分，卒中前改良Rankin評分（mRS）為0～2分，從卒中發病到腹股溝穿刺時間為6～16小時的患者。患者接受了CT灌注或MR彌散/灌注成像，研究者使用自動化軟體（RAPID）來確定是否存在低灌注區和梗死核心不匹配的情況。研究最終有182例患者納入分析。


主要研究結果：


➤ 採用血管內治療的患者功能改善的優勢比（OR）為3.1（95% CI1.8-5.4）。


➤ 亞組分析結果顯示，年齡、症狀嚴重程度（NIHSS評分）、隨機化時間、動脈閉塞性病變部位（頸內動脈或大腦中動脈）或影像學方式（CT或MRI）對治療效果無明顯影響。


➤ 治療效果與年齡（P=0.93）、NIHSS評分（P=0.87）、隨機化時間（P=0.56）、成像方式（P=0.49）、動脈閉塞部位（P=0.54）無明顯相關性。


➤ 功能結局改善率（90天時mRS為0～2分）隨著年齡的增長而下降，並且血管內治療和標準醫療組的NIHSS評分均較高。 


研究啟示


研究人員表示，這項研究表明，年齡較大、症狀較嚴重（NIHSS評分較高）且血糖較高的患者的功能結局較差，但沒有根據這些或其他基線變量顯示出治療效果的改變。


血管內血栓切除術在年齡、症狀嚴重程度和從卒中發生到治療的時間等方面都是一致的，並且根據動脈閉塞病變的位置和用於患者選擇的成像方式也沒有不同。然而，患者之間的絕對治療效果（達到預期功能結果的可能性增加）存在差異。本結果表明，只要患者在卒中發病前功能完全獨立，即使達90歲的高齡也不應被視為血栓切除術的禁忌證。


在DEFUSE 3研究中，只有約20％的老年人在血栓切除術後實現了功能獨立；然而，在標準內科治療組的比例接近0%。 在腦卒中嚴重程度方面，NIHSS評分低的患者其功能獨立結局獲益很大，但死亡率沒有降低，而NIHSS評分高的患者在功能獨立方面的獲益非常有限，但死亡率和嚴重致殘率降低較多。在另一項分析中，接受血管內治療的ICA和MCA閉塞患者比標準內科治療的患者更有可能獲得功能獨立（mRS評分0-2；OR，10.6 for ICA； 6.0 for MCA）。  按影像學方式進行分層分析顯示，MRI選擇的患者功能獨立的調整OR為11.9，CT選擇的患者的OR為6.1。


上述研究結果均表明CT和MRI灌注均可用於患者選擇，ICA和MCA閉塞患者是晚期時間窗內血管內治療的合適人選。


卒中發生後的時間


本研究結果還提示，在已知卒中發病時間的患者中，治療效果隨著卒中發病時間的延長和隨機化時間的增加並未減弱。這可能是因為所有登記患者都存在大量可挽救的組織（稱為半影）和灌注成像的小缺血核心。但研究人員強調，這些發現不應被用作治療遲來患者的理由。由於缺血核心會隨著時間的推移而增長，因此半影會隨著時間的推移而縮小，如果成像延遲，患者有大量可挽救組織且符合延遲血管內治療標準的可能性會降低。  


最後研究人員還提醒，儘管在該分析中未發現亞組患者之間治療效果的差異，但由於本研究的樣本量較小，較小差異可能未被發現。因此，這些結果應在其他較晚時間窗血管內治療試驗中進一步驗證。


醫脈通編譯自：DEFUSE 3: Late-Stroke Thrombectomy Benefits All Subgroups.medscapeJanuary 31, 2019


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