徐漢傑，陳桂榮，黃俊，何家賢
廣西梧州紅十字會醫院 心胸外科（廣西梧州 543002）
關鍵詞： 電視胸腔鏡；非小細胞肺癌；單孔；多孔；肺葉切除術；Meta 分析
引用本文：徐漢傑, 陳桂榮, 黃俊, 何家賢. 單孔法與多孔法胸腔鏡下肺葉切除術治療非小細胞肺癌療效的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2019, 26(8): 789-794. doi: 10.7507/1007-4848.201810042
摘要
目的 對單孔法與多孔法胸腔鏡下肺葉切除術兩種術式治療非小細胞肺癌的有效性及安全性進行系統評價。方法 通過計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、知網、萬方、維普以及 Web of Science 等資料庫，檢索時間由其建庫至 2018 年 8 月。篩選文獻、提取資料以及評價偏倚風險由兩名研究員獨立完成，並對所採集數據使用 RevMan 5.3 軟體進行 Meta 分析。結果 本文共納入 11 篇研究（4 篇隨機對照研究，1 篇前瞻性隊列研究，6 篇回顧性隊列研究），共計 1 574 例患者，其中單孔法組 779 例，多孔法組 795 例。Meta 分析結果顯示：兩組在手術時間［MD=3.60，95%CI（–8.59，15.79），P=0.56］、術中中轉率［OR=1.06，95%CI（0.54，2.06），P=0.87］、術後住院時間［MD=0.74，95%CI（–1.60，0.12），P=0.09］、術後併發症發生率［OR=0.76，95%CI（0.53，1.10），P=0.15］、術後引流時間［MD=0.63，95%CI（–1.28，0.02），P=0.06］、清掃淋巴結數［MD=–0.11，95%CI（–0.46，0.24），P=0.54］方面差異無統計學意義；兩組在術中出血量［MD=–17.12，95%CI（–31.16，–3.08），P=0.02］、術後第 1 d 疼痛評分［MD=–1.30，95%CI（–1.85，–0.75），P<0.000 01］、術後第 3 d 疼痛評分［MD=–0.82，95%CI（–1.00，–0.65），P<0.000 01］方面差異有統計學意義。結論 單孔法與多孔法胸腔鏡下肺葉切除術治療非小細胞肺癌效果相當；在術中出血量、第 1 d 及第 3 d 疼痛評分方面，單孔組手術較多孔組手術有一定的優勢。
正文
肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤[1]，手術切除是Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA 期的非小細胞肺癌（NSCLC）患者的主要治療方式。2006 年美國國家綜合癌症網絡（NCCN）首次將電視胸腔鏡手術作為國際上肺癌治療的標準術式之一寫入指南。胸腔鏡肺葉切除術已成為早期 NSCLC 的標準手術方式[2]。隨著胸腔鏡手術的發展，手術切口逐漸減少，切口的長度變小，單孔胸腔鏡手術逐漸開展和推廣。
儘管一些前瞻性或回顧性的研究文獻比較了單孔與多孔胸腔鏡下行肺葉切除術治療 NSCLC 的早期療效，但尚無一致結論。由於大多數臨床研究文獻是單個研究，缺乏高質量的循證醫學證據，因此，本文通過檢索單孔胸腔鏡手術與多孔胸腔鏡手術治療 NSCLC 近期療效的相關文獻，進行系統的、定量的綜合性分析和評價，為採用最佳手術方法提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準
納入標準包括：（1）研究對象為手術治療的 NSCLC，包括Ⅰ期、Ⅱ期和部分可切除的Ⅲa 期病例；（2）研究設計為隨機對照試驗（RCT）、隊列研究或病例對照研究；（3）比較單孔與多孔胸腔鏡肺葉切除手術治療 NSCLC 的治療效果；（4）每篇文獻中包含病例數>20 例；（5）同一作者發表的文獻，將研究時間跨度大的文章納入。
1.2 排除標準
排除標準包括：（1）治療方案中包含楔形切除、肺段切除、成形手術等；（2）文獻中無相關重要數據，並且向作者聯繫諮詢後無結果；（3）重複發表的文章；（4）以摘要、動物實驗、個人體會和手術形式等發表的文獻；（5）未在雜誌發表的文獻；（6）有嚴重基礎疾病患者。
1.3 結局指標
結局指標包括：（1）手術時間；（2）術中出血量；（3）淋巴結清掃數量；（4）術中中轉率；（5）術後引流時間；（6）術後住院時間；（7）術後第 1 d 胸痛視覺模擬評分（VAS 評分）；（8）術後第 3 d 胸痛 VAS 評分；（9）術後併發症發生率。
1.4 文獻檢索
我們通過計算機檢索的資料庫包括：PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、知網、萬方、維普以及 Web of Science 等資料庫，檢索時間由建庫至 2018 年 8 月。收集國內外有關單孔與多孔胸腔鏡下肺葉切除術治療 NSCLC 的對比研究。中文檢索詞主要包括電視胸腔鏡、非小細胞肺癌、單孔等；英文檢索詞主要包括 lobectomy、video-assisted thoracic surgery、non-small cell lung cancer、single-port thoracoscopic、pneumonectomy、uniportal surgery、single-incision 等。
1.5 文獻的篩選
篩選文獻、提取資料以及評價偏倚風險由兩名研究員獨立完成，若有分歧，可通過討論解決，或與第三方討論解決。
1.6 質量評價
採用 Jadad 量表對納入的 RCT 文獻進行評分，包括隨機化方法（2 分）、盲法（2 分）和失訪與退出（1 分）；採用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）的隊列研究評價標準對其餘隊列研究文獻進行評分，包括研究人群選擇（4 分）、組間可比性（2 分）、結果測量（3 分），總分 6 分以上為高質量研究。
1.7 統計學分析
採用 RevMan 5.3 軟體進行 Meta 分析。計量資料與計數資料分別採用均數差（MD）和比值比（OR）為效應指標，均包含點估計值和 95%CI。採用 χ2 檢驗對納入研究間的異質性進行分析（檢驗水準為 α=0.05），並結合 I2 值判斷異質性的大小。若各研究間無統計學異質性，則採用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間有統計學異質性，則採用隨機效應模型進行 Meta 分析，並進一步分析異質性來源。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
通過檢索獲得相關文獻 872 篇，經過篩選，最終納入文獻 11 篇，患者共 1 574 例（圖 1），其中 RCT 4 篇（表 1），前瞻性隊列研究 1 篇，回顧性隊列研究 6 篇（表 2）。
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 術中出血量
9 項研究[3, 5-12]結果中包含了術中出血量，共納入患者 1 200 例，其中單孔組 592 例，多孔組 608 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性有統計學意義（P<0.000 01，I2=96%），因此採用隨機效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2a）：兩組術中出血量差異有統計學意義［MD=–17.12，95%CI（–31.16，–3.08），P=0.02］，表明單孔組術中出血量少於多孔組。
2.2.2 術中中轉率
4 項研究[7, 9-10, 13]結果中包含了術中中轉率，共納入患者 712 例，其中單孔組 356 例，多孔組 356 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性無統計學意義（P=0.62，I2=0%），因此採用固定效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2b）：兩組術中中轉率差異無統計學意義［OR=1.06，95%CI（0.54，2.06），P=0.87］，表明兩組術中中轉率相當。
2.2.3 手術時間
11 項研究[3-13]結果中包含了手術時間，共納入患者 1 574 例，其中單孔組 779 例，多孔組 795 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性有統計學意義（P<0.000 01，I2=95%），故採用隨機效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2c）：兩組手術時間差異無統計學意義［MD=3.60，95%CI（–8.59，15.79），P=0.56］，表明兩組手術時間相當。
2.2.4 術後住院時間
10 項研究[3-12]中包含了術後住院時間，共納入患者 1 250 例，其中單孔組 617 例，多孔組 633 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性有統計學意義（P<0.000 01，I2=88%），因此採用隨機效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2d）：兩組手術時間差異無統計學意義［MD=–0.74，95%CI（–1.60，0.12），P=0.09］，表明單孔組術後住院時間與多孔組相當。
2.2.5 術後併發症率
10 項研究[3-11, 13]中包含了術後併發症率，所報導併發症主要包括肺部感染、肺不張、心律失常、急性左心衰竭、氣胸、傷口感染、深靜脈血栓、胸腔積液等。共納入患者 1 292 例，其中單孔組 638 例，多孔組 654 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性無統計學意義（P=0.41，I2=4%），因此採用固定效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2e）：兩組手術時間差異無統計學意義［OR=0.76，95%CI（0.53，1.10），P=0.15］，表明兩組術後併發症發生率相當。
2.2.6 術後引流時間
9 項研究[3, 5-12]中包含了術後引流時間，共納入患者 1 042 例，其中單孔組 513 例，多孔組 529 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性有統計學意義（P<0.000 01，I2=90%），因此採用隨機效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2f）：兩組術後引流時間差異無統計學意義［MD=–0.63，95%CI（–1.28，0.02），P=0.06］，表明單孔組術後引流時間與多孔組相當。
2.2.7 術後第 1 d 疼痛評分
5 項研究[5-8, 11]中包含了術後第 1 d 疼痛評分，兩組共納入患者 572 例，其中單孔組 278 例，多孔組 294 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性有統計學意義（P<0.000 01，I2=89%），因此採用隨機效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2g）：兩組術後第 1 d 疼痛評分差異有統計學意義［MD=–1.30，95%CI（–1.85，–0.75），P<0.000 01］，表明單孔組術後第 1 d 疼痛評分低於多孔組。
2.2.8 術後第 3 d 疼痛評分
4 項研究[5, 7-8, 11]中包含了術後第 3 d 疼痛評分，兩組共納入患者 518 例，其中單孔組 251 例，多孔組 267 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性無統計學意義（P=0.07，I2=57%），因此採用固定效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2h）：兩組手術時間差異有統計學意義［MD=–0.82，95%CI（–1.00，–0.65），P<0.000 01］，表明單孔組術後第 3 d 疼痛評分低於多孔組。
2.2.9 清掃淋巴結數
10 項研究[3, 5-13]中包含了清掃淋巴結數，兩組共納入患者 1 524 例，其中單孔組 754 例，多孔組 770 例。經 χ2 檢驗，各研究組間異質性無統計學意義（P=0.08，I2=41%），因此採用固定效應模型進行合併分析。結果顯示（圖 2i）：兩組淋巴結清掃數差異無統計學意義［MD=–0.11，95%CI（–0.46，0.24），P=0.54］，表明單孔組術中淋巴結清掃數與多孔組相當。
3 討論
胸腔鏡技術的發展先後經歷了胸腔鏡輔助、三孔法、雙孔法至最近出現的單孔法。2005 年 Rocco 等[14]首次報導了單孔胸腔鏡技術案例，2011 年 Gonzalez 等[15]報導了單孔電視胸腔鏡肺葉切除術獲得成功。目前，單孔及多孔胸腔鏡肺葉切除術均已成功應用於 NSCLC 的外科治療，然而對於這兩種術式的優劣始終存在較大爭議。本文通過綜合評價這兩種術式的有效性及安全性，為外科醫生選擇最佳的手術方式提供依據。
本研究 Meta 分析結果提示，這兩種手術方式在術中出血量、術後第 1 d 疼痛評分、術後第 3 d 疼痛評分差異有統計學意義，單孔組術中出血量少於多孔組，單孔組術後第 1 d、第 3 d 疼痛評分低於多孔組。而在術中中轉率、手術時間、術後併發症率、術後引流時間、術後住院時間、清掃淋巴結數等指標差異上無統計學意義。胸部外科患者術後疼痛主要來自術中手術器械對胸壁切口肋間神經的擠壓、損傷以及術後胸腔引流管頭端對胸壁神經的刺激[16-17]。切口數量越少，患者的術後疼痛評分越低[18]。多孔組中因存在更多的切口，增加了肋間神經擠壓及刺激的機會，因此患者術後疼痛感更為明顯。單孔組能更好減輕患者術後疼痛，讓患者滿意[11]。規範的淋巴結清掃對於 NSCLC 患者的治療效果和預後至關重要[19]。多孔法胸腔鏡淋巴結清掃可以取得與傳統開胸手術相似的效果[20]。本文 Meta 分析顯示，單孔組與多孔組淋巴結清掃結果差異無統計學意義（P=0.54），說明單孔法胸腔鏡下淋巴結清掃是完全、徹底的。術中出血量單孔組少於多孔組，而在手術時間、術中中轉率、術後住院時間、術後併發症發生率、術後引流時間、清掃淋巴結數等指標兩組差異無統計學意義，這些都說明單孔組與多孔組有相似的安全性及效果。
本研究存在一定的局限性：（1）納入研究的文獻質量高低不等，其中 4 篇為 RCT，1 篇為前瞻性研究，其餘均為回顧性配對研究；（2）納入研究的文獻主要出自國內，納入研究的患者地域、人種、體質等未作明確描述，存在差異可能性較大，會對合併結果造成一定影響難以避免會存在一定的偏倚（圖 3）；（3）部分效應指標間存在較大異質性，原因可能是納入的研究方式不完全相同，部分試驗設計、實施過程中科學性和嚴謹性不足，對分析結果也有一定影響。為了能廣泛收集材料及減少異質性，我們進行了亞組分析，但效果不明顯。因此，仍需更多高質量 RCT 比較兩種手術方式治療 NSCLC 的效果，以得出更有說服力的結論。
綜上所述，通過對納入的文獻進行 Meta 分析，可以認為單孔法與多孔法胸腔鏡下肺葉切除術治療 NSCLC 效果相當；在減少術中出血量、第 1 d 疼痛評分、第 3 d 疼痛評分，單孔組手術較多孔組手術有一定的優勢。但因受納入研究的質量和數量限制，上述結論需更多大樣本、高質量的文獻予以評價。