1病理學複習原則
1．1病理學評估
病理學評估包括組織學類型、腫瘤侵犯範圍、手術邊緣狀況、確定可能預測對表皮生長因子受體一酪氨酸激酶抑制劑(EGFR—TKI)敏感和耐藥的腫瘤分子異常，包括EGFR (尤其是19、2l外顯子突變)、K—ras等基因突變狀態。
1．2細支氣管肺泡癌
細支氣管肺泡癌(BAC)是肺腺癌的一個重要亞型。BAC只包括非侵襲性腫瘤，腫瘤細胞僅僅沿已存在的肺泡壁播散(鱗片狀擴散)。單純BAC無基質、胸膜或淋巴間隙的侵犯。BAC分為粘液型、非粘液型、混合型或未確定型3個亞型。細支氣管肺泡癌具有與其他類型腺癌不同的生物學行為和預後，並對EGFR—TKI有著獨特的療效，EGFR．TKI對非粘液型BAC療效好，對粘液型BAC的療效差。
1．3免疫組織化學染色
免疫組化染色在鑑別BAC亞型、原發肺腺癌與轉移性肺腺癌、腺癌與胸膜間皮瘤、確定腫瘤神經內分泌狀態有重要作用。非粘液型BAC表達甲狀腺轉錄因子1(TTF．1)和CK7，而不表達CK20。粘液型BAC表達CK20和CK7，但缺乏TTF．1的表達。原發性肺腺癌常常是CK陽性、CK20陰性，因此可以和CK7陰性、CK20陽性的結直腸癌的肺轉移區分開來。CDX．2是腸道來源腺癌的一個高度敏感和特異的標誌物，能用來區分原發性肺癌和胃腸道
腫瘤肺轉移。
大部分原發性肺腺癌都是TTF一1陽性，而肺的轉移性腺癌(如乳腺癌肺轉移)常常是TTF一1陰性。TTF一1在甲狀腺癌患者的腫瘤中是陽性的。甲狀腺球蛋白存在於甲狀腺癌患者的腫瘤中，在肺癌中是陰性的。
在肺腺癌中陽性而惡性胸膜間皮瘤中陰性的指標是CEA、B72．3、Ber—EP4、MOC3l。在惡性胸膜間皮瘤中敏感而特異的指標是wT一1、鈣結合蛋白、D2—40和細胞角蛋白5／6。肺的神經內分泌腫瘤常用嗜鉻顆粒蛋白和突觸素來診斷。所有典型和不典型的類癌都為嗜鉻顆粒蛋白和突觸素染色陽性，而小細胞肺癌中有25％染色是陰性的。
2臨床分期
2010年版指南在分期上作了改變，採用了新的分期(第七版) (見指南表7)，並且指南中的內容按照新分期進行了修改。新的TNM 分期對2010年1月以後所有診斷的新病例生效。新分期的變化反映了不同腫瘤患者的預後。
3預後和預測因素
3．1臨床因素
預後好的因素包括診斷時為早期，體力狀態好(ECOG評分0、1或2)，無明顯體重下降(不超過5％)和女性。年齡和組織學類型無預測價值。
3．2生物標誌物
預後生物標誌物是預測患者生存的生物分子，與接受的治療無關，該生物分子能揭示腫瘤自身進展情況。預測標誌物是指那些能預測治療療效的生物分子，這些生物分子和治療相互作用影響患者療效。NSCLC生物標誌物中證據最強的是表皮生長因子受體(EGFR)、核苷酸剪切修復複合體(ERCC1)的5』核酸內切酶、K—ras原癌基因、核糖核苷酸還原酶的調節亞單位(RRM1)。前者只是預測因素，後三個標誌物既是預後因素，也是預測因素。EGFR 19外顯子缺失和2l外顯子L858R突變的預後作用並不明確，不是NSCLC患者的預後因素。而EGFR19外顯子缺失和21外顯子L858R突變的預測作用已被充分驗證，前者的預測作用更強。有突變的患者對厄洛替尼或吉非替尼的有效率明顯高於無突變患者。與ERCC1低水平表達相比，ERCCI高水平表達預示NSCLC患者預後好，這與治療無關。ERCC 1高表達也是預測含鉑方案療效不佳的因素。與無突變比較，K—ras突變預示NSCLC患者預後不良。K—ras突變也能預測患者不能從含鉑／長春瑞濱方案或EGFR—TKI治療中獲益。與RRM1低表達相比，RRM1高表達預示NSCLC患者生存結果更好。同時，RRM1高表達也預測對含吉西他濱方案的療效不佳。
4治療原則
4．1外科治療原則
除胸腔鏡及保留肺組織的解剖性切除優於全肺切除手術部分，其餘均為新增的內容。
手術切除(包括楔形切除)優於消融(例如射頻消融，冷凍療法，立體定向放療)。對於任何一位考慮要手術治癒的患者，胸部腫瘤外科專家的會診應成為病情評估的一部分。對於非急診手術的患者應在術前制定全面的治療計劃和必要的影像學檢查。胸外科醫生應積極參與關於肺癌患者的多學科討論和會議。絕大多數患者應首選解剖性肺切除。肺葉以下切除——肺段和楔形切除應做到肺實質切除邊緣≥2 cm 或≥ 結節的大小。肺葉以下的切除也應行N1和N2站淋巴結採樣，除非這樣會明顯增加手術風險，技術上不可行。肺段(首選)或楔形切除適合在有選擇的患者中進行：此類患者包括①肺功能儲備差或合併其他重要器官疾病不能耐受肺葉切除患者， ②外周結節 2cm，至少具有以下一項[(組織學提示是純粹BAC (2B類)、CT顯示結節的≥50％為磨玻璃影(2B類)，影像學監視確定其倍增時間長( 400天) (2B類)】。對於那些肺功能嚴重不足的患者，進行保留肺組織的切除術，如肺段切除和楔形切除術是否對他們有效仍存在爭議。
已發表的多項研究證實電視輔助胸腔鏡外科技術(VATS)較標準開胸術(或胸膜切開術)有一些優勢，VATS可以縮短住院時間，術後併發症和死亡率低，術中出血或局部區域復發的風險也小。與常規開胸手術相比，I期NSCLC患者行VATS加淋巴結切除後的5年生存率、長期生存及局部復發情況相似。VATS能改善老年患者及高危患者出院後的自理能力，提高患者完成術後化療的能力。基於VATS在患者術後恢復容易和併發症少方面的優勢，它已被本指南收錄(NSCL—B)。只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術切除原則，對於無解剖和外科禁忌症，可外科手術切除患者，VATS是合理的治療選擇。
如果解剖位置適合，且能確保切緣陰性，保留肺組織的解剖性切除(例如袖狀切除術)優於全肺切除，否則，如果身體條件允許，應行肺葉切除或全肺切除。對於可手術的NI、N2期患者應行淋巴結切除，參考美國胸科協會定位圖，至少行3站N2區域淋巴結採樣或系統淋巴結清掃術。IIIA期(N2)患者應行正規的同側縱隔淋巴結切除。對於病理分期為II期或以上的患者治療計劃的制定應邀請腫瘤內科醫生參與。對於IB期患者的治療應參考腫瘤內科醫生的意見，對於IIIA期患者的治療應參考放療科醫生的意見。應避免由於專家配合不協調而導致治療延遲。
4．2放射治療原則
4．2．1總體原則
放療原則部分新增內容較多。放療可作為：可手術切除疾病的輔助治療，不可手術或不可切除疾病的重要局部治療，不可治癒NSCLC患者的重要姑息治療。患者的治療推薦應由多學科共同討論後決定。
病理示切緣陰性而縱隔淋巴結陽性(pN2)，推薦術後接受輔助化療(1類)，然後行放療(首選)，儘管化、放療的順序尚未被確定，大多數NSCLC機構均給予序貫化療／放療(NSCL一3，NSCL-7)。對於pN2且切緣陽性的患者，如果患者身體條件允許，應該推薦術後同步化放療。放療應儘早開始，因為局部復發是這類患者最常見的治療失敗原因。
對於I期、II期和III期NSCLC患者，如由於醫學原因不能接受外科治療，但體力狀態較好和預計生存期較長， 則應接受適形放療±化療。對於所有患者應採用CT或PET—CT進行放療計劃設計的三維適形放療技術，而且應該考慮到治療結果和費用。在以治癒為目的接受放療或化放療的患者中，為避免因可處理的急性毒性反應(如3度食管炎或血液學毒性)引起治療中斷或減量，應採用三維適形放療和加強支持治療，從而使這種可能性降到最小。對於IV期廣泛轉移的患者，放療可以作為對原發病灶或轉移病灶進行的姑息治療。
如果需要行肺切除術，為避免術後肺毒性，術前應避免行化放療。在接受60 Gy的放射野上進行手術難度很大，因為高劑量的放療會使邊界消失。外科醫生對曾接受過放療>45 Gy的區域行切除術是很謹慎的，尤其>60 Gy時(如接受根治性同步放化療的患者)。如果患者有手術條件，放療劑量應慎重考慮。如果患者無手術可能，放射治療則應不被中斷達到根治量。
4．2．2傳統分割放療中的劑量，靶區，和正常組織系統規定參數
術前放療的推薦劑量為45．50 Gy，每次分割劑量為1．8-2．0 Gy。有報導認為，劑量超過50 Gy的術前治療是安全的並且可以獲得更好的生存。但是，這需要在一個有經驗的團隊中進行。術後放療劑量應該根據切緣狀態而定。手術後肺臟對於放療的耐受性，遠比兩個肺同時存在差的多。對於根治性放療，常用劑量為60—70 Gy。不管對於單純放療的I—II期患者，還是進行同步化放療的III期患者，放療劑量是總生存的一個重要因素。如果能對正常組織的劑量進行嚴格限制(見指南中表3)，化放療同步時，超過74 Gy以上的劑量可安全地進行。
對於治療靶區的考慮， 計劃靶區體積(PTV)定義應依據國際輻射學單位委員會(ICRU一62)指南，依據大體腫瘤靶區(GTV)聯合針對微小轉移的臨床靶區(CTV)邊緣、內靶區(ITV)作為動態靶區，以及日常調定誤差邊緣。GTV應該限制為CT或PET—CT下可視的腫瘤(包括原發灶和淋巴結病灶)。
在接受術後放療的患者，CTV 應包括支氣管殘端和高風險淋巴結引流區域。考慮CTV的淋巴結區域，選擇性淋巴結照射仍然存在較大爭議，並且應根據腫瘤體積，臨近正常結構參數劑量測定法，和合併症情況進行個體化治療。對於僅給予受累野高劑量而不予選擇性淋巴結照射的放療方式，現已被證實高劑量放療的毒性可以接受，並降低孤立淋巴結復發的風險。
有必要進行關鍵結構劑量容積直方圖的評估和限制脊髓，肺，心臟，食管，臂叢的劑量，以將對正常組織毒性最小化(指南表3)。這些限制大多數來源於經驗。對於接受術後放療的患者，應該更加嚴格評估肺臟的劑量容積直方圖。對於肺葉切除的患者，精確的限制尚未知；在肺全切的患者中，平均肺劑量應該小於8．5 Gy。
4．2．3放療的模擬、計劃和實施
治療計劃應該以獲得的治療位置的CT為指導，應使用靜脈造影劑以更好地顯示靶區，對肺膨脹不全的患者和靜脈造影劑禁忌時，優選PET—CT，能夠顯著提高靶區準確率。
對準備進行誘導化療的患者，應在誘導化療前取得其基線的CT圖像。初始放射野應該包括化療前的腫瘤體積，然後縮小放射野包括化療後的腫瘤體積。對肺功能不佳的患者，或腫瘤體積太大的患者，誘導化療後放療的靶區可以僅包括化療後的腫瘤體積，以避免過大的肺毒性。光子束能量應根據腫瘤的解剖部位和波束角，進行個體化。一般來說，在進入腫瘤之前，通過低密度肺組織的光子束能量推薦在4—10 MV之間。對於大的縱隔腫瘤或靠近胸壁腫瘤的患者，15 MV或18 MV可以作為更佳的劑量選擇範圍。正常肺組織被照射的體積較大或腫瘤接近重要關鍵結構(如脊髓)等情況下，調強放療(IMRT)應考慮作為高劑量放療以避免正常組織照射過量的技術。IMRT和3維適型放療比較，前者的放射性肺炎風險更小，並且能提高總生存，應用IMRT時應遵循NCI IMRT指南。在嚴格詳實的治療計劃下，可以允許質子治療。當同時使用IMRT和質子治療時，日常圖像指導應當作為實施的質15l量保證。
如果可行，應當對呼吸運動引起的移動進行控制。依據美國醫學物理學家協會工作組76指南，可接受的估算腫瘤移位的方法包括以下幾個：①移位包繞方法，如慢速CT掃描，吸氣和呼氣時的屏氣CT，4維呼吸相關CT；②應用外呼吸信號或內部基準參數的呼吸門控方法；③深吸氣屏氣方法，呼吸控制設備，無需呼吸監控的自我屏氣；④利用腹部壓迫強迫淺呼吸；⑤實時腫瘤示蹤方法。
4．2．4立體定向放療(SBRT)
對於I期NSCLC患者，與3維適形放療相比，SBRT能夠顯著提高5年生存率。那些不可手術的最大徑<5 cm淋巴結陰性的周圍型病灶，或有限肺轉移的患者可以考慮接受SBRT。
SBRT分割方案從單分割到3次分割，4次分割，和5次分割。儘管最佳的分割次數應在腫瘤大小和總劑量的基礎上進行分析，但累積生物等效劑量 100 Gy時，』患者可能獲得更好的生存。SBRT治療下的正常組織劑量體積應被嚴格執行。
4．2．5射頻消融(RFA)
RFA 可以作為拒絕手術或因體力狀態差，明顯心血管危險，肺功能差和／或有合併症而不能耐受手術的淋巴結陰性患者的治療選擇。最適合進行RFA的患者為外周孤立病灶<3 cm，RFA可用於既往照射過的組織及用於姑息治療。
4．2．6全腦放療和立體定向全身放療(SBRT)對於有選擇的單發腦轉移灶的患者來說，轉移灶手術切除後行全腦放療或SBRT是合理的治療選擇。不能耐受或拒絕手術治療的單發腦轉移患者可以行全腦放療和／或SBRT。腦轉移患者是選擇手術切除還是全腦放療、SBRT、或綜合治療應通過多學科討論並在充分權衡每個患者的治療受益與風險基礎上決定。
全腦放療影響患者的認知功能，這一不良反應已經得到關注。但有研究表明，經過全腦放療治療有效(病灶縮小)的患者認知功能得到改善，腫瘤進展較全腦放療更能影響認知功能。SBRT與全腦放療聯合在控制病灶方面優於單一的治療方法，但對認知功能的影響的結論並不一致。預防性腦照射(PCI)的作用是有爭議的，是否給予患者預防全腦照射同樣需要多學科討論決定。NSCLC的PCI劑量及分割與SCLC相同(25 Gy／10 f，2周)。
4．3晚期或轉移性患者的全身治療
與最佳支持治療相比，含鉑方案化療能夠延長晚期NSCLC患者的生存期，緩解症狀，提高生活質量。NSCLC的組織學類型對選擇治療很重要。新藥與鉑類聯合方案的客觀緩解率約為25％一35％，疾病進展時間4—6個月， 中位生存期8—10個月，1年生存率30％一40％，2年生存率10％-15％。鉑二聯方案具有相似的客觀緩解率和生存率。PS3—4分患者不會從細胞毒治療中獲益。
4．3．1一線治療選擇
對於復發和轉移患者，PS0—1分，一線治療包括許多選擇：①化療(1類)，②符合入選標準的患者予貝伐單抗聯合化療，③符合入選標準的患者予順鉑聯合培美曲塞(1類)，④西妥昔單抗聯合長春瑞濱、順鉑(2B類)，⑤EGFR突變陽性的患者予厄洛替尼。PS2分患者可選擇：①西妥昔單抗聯合長春瑞濱、順鉑(2B類)， ②化療，③EGFR突變陽性的患者予厄洛替尼。PS3．4分：EGFR突變陽性的患者予厄洛替尼，或單純最佳支持治療，不適合全身化療。貝伐單抗聯合化療應用標準包括PS0—1分，非鱗癌，無咯血史。貝伐單抗不作單藥使用，除非作為初始同化療聯合使用後的維持治療，貝伐單抗應用直至疾病進展。任何具有導致血小板減少並造成出血危險的方案與貝伐單抗聯合使用時都需謹慎。因為擔心中樞神經系統出血，之前腦轉移的患者被排除在應用貝伐單抗之列。然而，最近的數據顯示貝伐單可用於治療中樞神經系統轉移的Tuber& Thor Tumor，June 2010，No．2患者(為新增內容)。順鉑聯合培美曲塞治療的入選標準包括PS0—1分，非鱗癌。證據表明，對於非鱗癌，順鉑聯合培美曲塞療效優於順鉑聯合吉西他濱，而且副反應也小。專家組對於西妥昔單抗聯合長春瑞濱、順鉑的意見不統一(2B類)。因為最近的數據顯示加用西妥昔單抗僅有輕微的生存改善(11．3月VS 10．1月，P=0．04) (有關專家對西妥昔單抗的意見為新增內容)。一線治療首選兩藥聯合，三藥並不能延長生存期，對PSO一1分未化療過的患者給予貝伐單抗或西妥昔單抗除外。單藥或含鉑聯合方案也是PS2分或老年患者的治療選擇，需注意PS2分患者應有選擇的使用全劑量順鉑。
對局部晚期NSCLC患者，化放療優於單純放療，同步放化療優於序貫放化療。對於晚期、不可治癒患者，含順鉑的聯合治療方案優於最佳支持治療。含順鉑聯合方案使患者中位生存期延長6—12周，1年生存率翻倍(提高了10％一15％)。卡鉑或者順鉑與下列任一藥物的聯合已證實是有效的：紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、長春瑞濱、伊立替康、依託泊苷、長春花鹼、培美曲塞(NSCL—F)。如果有數據顯示新藥 E鉑方案具有抗腫瘤活性和可耐受的毒性(比如吉西他濱／多西紫杉醇)，這些方案也是合理的選擇(上述藥物的介紹為新增內容)。如果已知患者為KRAS突變陽性，應首選除厄洛替尼之外的治療。
4．3．2維持治療
基於一些近期的臨床試驗結果，2010年版指南新增了維持治療這部分內容。維持治療是在患者進行4—6周期化療且療效達到PR或SD時開始進行的治療。繼續維持治療(continuation maintenancetherapy)：採用一線方案中所用過的至少一種藥物來維持。換藥維持治療(switchmaintenance therapy)：採用不包括一線方案用藥在內的另一種藥物來維持。
繼續維持治療：除非有疾病進展的證據或出現不可耐受的藥物毒性，否則分子靶向藥物在與傳統化療聯用的一線治療後可作為繼續維持治療藥物。傳統的細胞毒藥物作為4 6周期化療基礎上的繼續維持治療尚無隨機
試驗支持。貝伐單抗可作為4-6周期初始化療(如鉑二聯+貝伐單抗)基礎上的繼續維持治療(1類)。西妥昔單抗可作為4—6周期初始化療(如長春瑞濱／Jl~ +西妥昔單抗)後的繼續維持治療(1類)。培美曲塞也可
以作為非鱗癌患者接受順鉑+培美曲塞4-6周期初始化療後繼續維持治療(2B類)。換藥維持治療：2項近期研究顯示，在進行4—6周期一線化療後，患者病情沒有進展時開始以培美曲塞或厄羅替尼作維持治
療，可使PFS及OS獲益。培美曲塞可用於非鱗癌患者鉑二聯方案一線化療4-6周期後的維持治療(2B類)。厄羅替尼(2B類)或多西他賽(3類)也可以用於鉑二聯方案一線化療
4—6周期後的維持治療。
4．3．3二線治療
二線化療的緩解率總體上不足10％。對於一線治療過程中或治療後出現疾病進展，PS評分0-2的患者，二線治療推薦單藥多西紫杉醇，培美曲塞或厄洛替尼治療。已證實多西紫杉醇優於最佳支持治療、長春瑞濱或異環磷醯胺，能延長生存期和提高生活質量。與多西紫杉醇相比，培美曲塞可獲得類似的中位生存，但毒性更低。基於近期的數據，推薦培美曲塞用於腺癌或大細胞癌患者(非鱗癌)，優於多西紫杉醇(本段為新增內容)。
厄洛替尼已被證實優於最佳支持治療，可顯著改善生存和推遲症狀惡化的時間。
4．3．4三線治療
厄洛替尼在生存方面顯著優於最佳支持治療。
推薦厄洛替尼用於疾病進展、PS0．2分患者的三線治療，也可考慮用於PS3分患者。接受厄洛替尼治療出現肝臟損害的患者在治療期間需要密切監測。153如果二線或三線化療後出現疾病進展，PS 0—2的患者可考慮最佳支持治療或加入臨床試驗。PS3—4分適合接受最佳支持治療。5初始治療
5．1 l期、IIA期、liB期(T1．2，N1)
根據並發疾病的程度和類型，一般認為I期和部分II期(T1—2，N1)的患者適合接受手術並對縱隔淋巴結標記分組。如在術中發現縱隔淋巴結陽性(N2)，應重新評估分期和腫瘤的可切除性，手術計劃需作相應修改(包括縱隔淋巴結清掃)。術中探查發現的T1—3，N2及在開胸術前已發現的T1—3，N2的治療分別見相應路線(NSCL一3，NSCL一6)。
5．2 liB(T3，NO)、IliA、IIIB
對於臨床分期為IIB(T3，NO)，IIIA的患者，有幾種不同治療方式(手術、放療或者化療)，接受哪種治療需要進行多學科評估後決定。對上述任一部位的腫瘤都應根據手術的可切除性來決定治療策略。
對於可切除的肺上溝瘤(T3，NO一1)，專家組建議同步化放療後手術切除和化療(見NSCL．5)。對於切緣陰性的患者，多數NCCN機構給予化療序貫放療。對於切緣陽性則給予同步化放療±化療。接近可切除的肺上溝瘤需在同步化放療後進行手術再評估。不可切除的肺上溝瘤(T4，NO一1)，推薦行根治性同步化放療。手術加術後放療±同步化療治療肺上溝瘤的5年生存率約40％，新輔助同步化放療加手術治療肺上溝瘤的2
年生存率為50％一70％。位於胸壁、接近氣道或縱隔受侵犯的T3—4，NO一1病變首選外科切除。如切緣陰性，則僅接受化療。切緣陽性，行化放療+化療或再次手術切除加化療。其他治療包括術前化療或術前同步化放療。對於縱隔淋巴結陽性的IIIA期患者(T1—3，N2)，應根據縱隔淋巴結病理檢查(包括縱隔鏡、縱隔切開
術、EBUS—FNA 、EUS．FNA和CT引導下FNA)、支氣管鏡、腦MRI和PET／CT掃描的檢查結果決定治療方案，還應行肺功能檢測(如尚未檢查)。如果為縱隔淋巴結活檢陰性，推薦手術治療，在手術時再評估腫瘤的可切除性。對於可切除病變，應做縱隔淋巴結清掃術或淋巴結採樣(「淋巴結採樣」為新增)。對於不可切除病變，
應按照病理分
期治療(見NSCL一1)。
對於T1—2或T3且淋巴結陽性的，推薦行腦MRI和PET／CT掃描(如尚未檢查)明確有無遠處轉移。如無遠處轉移，專家組建議行根治性同步化放療(見NSCL．7)。雖然推薦根治性同步放化療(1類)，但是誘導化療±放療是T1—3，N2患者的另一個選擇。在初始治療後疾病無進展，可接受手術治療或者手術聯合化療(2B類)，如疾病進展，推薦①只行放療(如尚未放療過)或放療聯合化療，②全身治療。對轉移患者，推薦治療詳見NSCL一11。
新的指南對肺部轉移(同側及對側肺轉移)的治療方法作了更加詳細的解釋：出現肺部轉移的時候，通常伴有全身其他系統的轉移，預後差，因此大部分不推薦手術治療。儘管不常見，但僅有肺內轉移的患者預後較好，且可行手術切除。對於僅有同葉或者同側異葉的肺內孤立轉移的有手術治癒的潛在可能，5年生存率約30％。在最新修改的TNM分期中，同側肺轉移分期已被降期。手術後，對於手術切緣陽性的推薦行術後同步放化療(如果可耐受的話)，對於手術切緣陰性的推薦術後化療(NSCL一8)。對於對側肺轉移的初始治療方式有手術，術前誘導化療，術前誘導放化療(NSCL一8)。對於手術不能切除的T4，NO一1不伴有惡性胸腔積液的患者，推薦同步放化療(1類)後繼續化療(3類)。對於同時存在的結節(不論同側或者異側)，如果都是可治癒的，即使它們組織學上是相似的，指南建議作為雙原發
癌來治療(NSCL一1)。
IIIB期分如下2種情況：對側縱隔淋巴結轉移T1．3，N3；不可切除的侵襲性T4，N2—3。對於T1—3，N3患者，不推薦手術切Tuber& Thor Tumor，June 2010，No．2除。對懷疑的N3，推薦通過縱隔鏡或其他檢查(如鎖骨上淋巴結活檢、胸腔鏡、細針活檢、縱隔切開術、EUS一活檢術或EBUS)明確淋巴結的病理(見NSCL一9)。治療前評估應包括肺功能檢測(如尚未檢查)、PET／CT掃描和腦MRI。如果上述檢查結果為陰性，則根據相應的淋巴結狀態選擇治療方案(見NSCL—1)。如果這些檢查結果為陽性，推薦同步化放療(1類)之後再鞏固化療(2B
類)。PET／CT掃描和腦MRI證實有遠處轉移的治療詳見NSCL一11。T4，N2—3的IIIB期腫瘤一般不推薦手術切除，治療前評估應包括N3和N2淋巴結活檢，如果活檢結果為陰性，治療與IIIA期(T4，NO．1) (新指南根據新分期由IIIB期改為IIIA期)相同(見NSCL．8)。如對側或同側縱隔淋巴結陽性，應接受同步化放療(1類)，但並非所有專家組成員都同意在化放療後進行鞏固化療(2B類) (見NSCL一10)。
研究已證明，不可切除的IIIA期或IIIB期患者，綜合治療(化放療)優於單純放療，同步放化療似乎優於序貫化放療，同步化放療的314度食管炎的發生率高於序貫化放療。
用於初始治療的同步放化療方案包括順鉑／依託泊苷(首選)、順鉑／長春花鹼(首選)，以及卡鉑／紫杉醇(2B類)。其他同步化放療方案，如順鉑聯合吉西他濱、紫杉醇或長春瑞濱，也可以使用(NSCL—E)。
5．3 IV期
在新修改的分期中，合併胸腔或心包積液的T4已經重新分期為IV期，Mla(此為新分期法)。雖然90％一95％ 的胸腔積液是惡性的，但它也可能由阻塞性肺炎、肺不張、淋巴管或靜脈阻塞或肺栓塞引起。推薦行胸腔或心包穿刺檢查獲得病理學證實。當胸腔穿刺不能得出結論時，可行胸腔鏡檢查。胸腔積液如為滲出性或血性，且沒有非腫瘤性病因(如阻塞性肺炎)，則無論細胞學檢查結果如何，均認為是惡性的。胸腔積液患者中95％(不論是否為惡性)是不能手術的。陽性的惡性積液患者按照Mla期(舊版為M1)予局部治療處理，如胸腔積液引流，胸胸膜固定術和心包開窗術，其他同IV 期的治療(見NSCL一11)。
有遠處轉移(即IV 期，M1b) (此處按新的分期)的治療策略取決於轉移的部位——單發的腦轉移或腎上腺轉移—— 可以通過縱隔鏡檢查、支氣管鏡檢查、PET／CT掃描和腦MRI來幫助診斷。
單發腦轉移可能從手術切除中受益(見NSCL．1 1)，手術切除後患者的5年生存率在10％．20％，中位生存期可達40周(中位生存期是新增數據)。術後可行全腦放療(1類)聯合或者不聯合立體定向放療(2B類)。單純立體定位放療或者之後聯合全腦放療是另外一種治療選擇。這種治療方法對外科手術無法切除的腦轉移和多發性腦轉移患者可能有效。在腦部病灶接受治療後，對於那些T1—2，NO一1或者T3，NO患者的治療方式有：①手術切除肺部病灶後給予化療(2B類)，② SRS (X線立體定向外科治療)(2B類) (此方法為新增)，③化療後行手術切除肺部病灶(2B類)。對於分期更高的患者術後應行全身治療(見NSCL一1 1) (此建議為新內容)。
肺癌患者術前CT掃描發現腎上腺腫塊的需行活檢以除外良性腺瘤。如果發現腎上腺轉移而肺部病變可切除，行腎上腺切除(3類)後可使部分患者獲得長期生存，但專家組成員對切除的意見不一致(3類)。一些專家組成員認為，只有同時存在的肺部病變為I期或可能為II期(即可切除)，切除腎上腺才有意義。全身治療是肺癌腎上腺轉移的另一個選擇(見NSCL一13)。
6輔助治療
IA(Tlab，NO)，術後切緣陽性(R1，2)，推薦：①再切除(首選)，②化放療(2B類)，③放療(2B類)。Tlab，NO，術後切緣陰性(R0)：觀察。T2ab，NO，術後切緣l55
陰性(R0)：觀察，但存在高危因素(低分化癌，脈管受侵，楔形切除術，腫瘤靠近切緣，腫瘤>4 cm，髒層胸膜受累，Nx)時推薦術後輔助化療(2B類) (高危因素增加到7個，證據級別由舊版中的3類升為2B)。2ab，NO，術後切緣陽性：再切除+化療或者
化放療+化療。
Tlab一2ab，N1或T3，NO，術後切緣陰性：①化療(1類)，②化放療(3類) (舊版證據級別為2B類)+化療：適合存在不良因素者(縱隔淋巴結清掃不完全，包膜外侵犯，多個肺門淋巴結陽性，腫瘤靠近切緣)。Tlab一2ab，N1或T3，NO，術後切緣陽性：①再切除+化療，②化放療+化療。T1．3，N2(N2是在手術探查縱隔淋巴結清掃時發現)，術後切緣陽性：化放療+化療(見NSCL一3)。術後切緣陰性：化療(1類)
+放療。與切除的IB和II期NSCLC患者一樣，III期患者手術後可選用含順鉑的麗藥聯合輔助化療方案。
III期患者有局部和遠處的復發，理論上，化療可清除確診時顯然已存在但檢測手段無法發現的微轉移灶。化療時機的選擇尚不明確。化療可單獨給予，也可與放療序貫或同步。此外對於適合的患者，化療可以在手術前，也可在手術後。
基於NSCLC輔助化療的相關臨床試驗，專家組將順鉑聯合長春瑞濱(首選)、長春花鹼或者依託泊苷列入指南。其他選擇包括順鉑聯合吉西他濱、培美曲塞(培美曲塞為新增)或多西他賽。對於那些有合併症或不能耐受順鉑的患者，可選擇卡鉑聯合紫杉醇(NSCL—D)。
3項III期臨床試驗比較了新輔助化療後
手術同單純手術治療III期NSCLC的療效。西南腫瘤協作組開展的$9900試驗是最大的隨機臨床試驗之一，研究了早期NSCLC患者新輔助化療的療效，比較了IBfllA與IIBfllIA患者(肺上溝瘤除外)單純手術與紫杉醇聯合卡鉑新輔助化療後再手術的療效，新輔助化療組的無進展生存期和總生存期更長。這3個研究均顯示接受新輔助化療患者具有生存優勢。目前需要進行大規模的隨機臨床試驗對誘導化療後手術同誘導化療聯合放療兩種治療策略進行比較。
大樣本臨床試驗已證實，術後放療可延長N2患者的生存期，但對N1和NO患者生存期無延長。
7復發和轉移的局部治療
外照射放療能縮小腫瘤從而減輕症狀。可切除的局部復發可通過再次手術或者外照射放療處理(「外照射」為新增)。對於支氣管腔內阻塞的患者，可採用下列方法治療氣道阻塞，包括近距離治療(支氣管腔內放療)、雷射治療或支氣管腔內支架置入，這些辦法可單獨使用，也可聯合應用。此外，Tuber& Thor Tumor，June 2010，No．2光動力學治療(PDT)也是一種簡便有效姑息解除支氣管腔內阻塞的方法。縱隔淋巴結復發應給予同步化放療(如果之前未行放療)。上腔靜脈阻塞的患者建議放療或者支架置入治療。嚴重咯血的治療辦法包括：外照射放療，近距離放療，雷射治療，PDT或者栓塞治療。最後行手術治療切除出血部位。局部復發治療後無進一步播散的證據，建議觀察或者全身化療(2B類)。但是對觀察到有播散性轉移的患者，依據PS評分，應立即行全身化療和最佳支持治療。
伴有局部症狀、多發腦轉移或骨轉移的患者，應行外照射放療緩解症狀。如有骨折的風險，需行骨科固定，有骨轉移的患者應予雙膦酸鹽治療。
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