記者 | 謝欣1
作為中國乃至全球第一大癌種，每年全球約有170萬人死於肺癌，而在國內這一數字是62.6萬，每年肺癌新發病例達78.1萬例，相當於平均每10分鐘就有15人罹患疾病。預測到2020年，每年新發病例和死亡病例將分別超過80萬和70萬。
肺癌的種類極其複雜、種類繁多，其中非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的類型，約佔所有肺癌患者的85%。眾多的患者也意味著巨大的市場，對於肺癌的研究與藥物開發也一直是國內外在腫瘤領域的關注重點。
在經歷了多年的放化療時代後，2005年中國的肺癌治療正式進入精準靶向治療元年，隨後的十數年裡多款肺癌靶向藥物相繼上市給患者提供了多種選擇，2018年又上市了首個肺癌免疫療法藥物。上海交通大學附屬胸科醫院腫瘤科主任、上海市肺部腫瘤臨床醫學中心主任陸舜教授表示，肺癌並不是一個病，而是一組病，不同類型的肺癌治療南轅北轍，目前公認的治療方法是手術，放化療、靶向、免疫等療法。這些年都有了很大進展，但患者不應當跟風盲試藥物。
目前，針對肺癌的診斷主要分為影像學診斷、病理學診斷、分子學分型三種診斷方式。其中，影像學診斷主要包括CT（計算機斷層掃描）、MRI（核磁共振成像）等輔助檢查；病理學診斷主要用於獲取肺組織或細胞，鑑別肺癌類型（例如：鱗癌、腺癌等）；分子學分型主要基於腫瘤細胞不同的基因學特點，還有幾百種腫瘤基因組的檢測，一次性可以了解更多的腫瘤的基因特徵。
值得一提的是，據陸舜介紹，這些年我國肺癌患者的早期檢出率有所上升，這得益於目前人們對於肺癌早期篩查的重視。他認為，對於年齡50周歲以上；長期吸菸或吸入二手菸者；有特殊職業史，如長期從事鑽井、採煤、採油採氣、煉油、化工、化纖、石棉、廚師等工作；有肺癌家族史；有惡性腫瘤既往史，有慢性肺部疾病，如慢阻肺，肺纖維化等這些人群，應該每年定期進行低劑量螺旋CT篩查進行肺部檢查。而有研究表明對這些人群進行每年1次連續3年的低劑量螺旋CT（LDCT）篩查可使肺癌病死率下降20%。
而從藥物治療上看，進入21世紀之前，全球在肺癌治療上主要是化療的天下，從上世紀七十年代其化療藥物開始用於肺癌治療；九十年代時出現了第三代化療藥物，含鉑雙藥化療地位逐漸確立。但對於晚期肺癌患者來說，化療的平均總生存期只有8-10個月。
2005年，世界首個肺癌口服靶向藥易瑞沙（吉非替尼）在中國上市，肺癌治療在中國進入靶向時代，此後厄洛替尼、埃克替尼等一代肺癌靶向藥物紛紛上市。2015年，《中國表皮生長因子受體基因敏感性突變和間變淋巴瘤激酶融合基因陽性非小細胞肺癌診斷治療指南(2015版)》發布，標誌著中國逐步建立起肺癌精準治療的指導規範。2017年後一代肺癌靶向藥相繼納入國家醫保目錄，同年第三代肺癌靶向藥泰瑞沙（奧希替尼）在中國上市，並且在次年被納入醫保目錄。而最新消息顯示，泰瑞沙用於非小細胞肺癌的一線療法有望在最近獲批。
長期帶瘤生存已不再是遙遠。
「中國晚期肺癌患者中位生存期在靶向治療後得以顯著增加，從以前的7個月增長到目前報導的37.5個月。同時，靶向藥物較小的副作用也受到患者認可，在提升生存期的同時生活質量得以改善。」上海交通大學附屬胸科醫院主任醫師，上海市肺部腫瘤臨床醫學中心首席專家廖美琳教授在第二屆阿斯利康肺癌高峰論壇上對界面新聞記者介紹。
但同樣有一部分患者並不適合靶向治療，或是在接受靶向治療後出現了耐藥性，而實際上無論是多有效的藥物，到最後都會出現耐藥性。
堪稱醫藥界網紅的免疫腫瘤療法是他們的一個重要選擇。
免疫腫瘤治療並不直接攻擊癌細胞，而是通過激活人體自身免疫系統來抗擊腫瘤，在一些瘤種治療上已顯示出長期生存獲益的特點，且安全性及耐受性良好，目前在國際上已成為腫瘤治療的主要手段之一。免疫檢查點抑制劑是目前國際上腫瘤免疫治療的主要研究方向，其中最具代表性的是PD-1/PD-L1抑制劑和CTLA-4抑制劑。
2018年，中國首個肺癌PD-1單抗藥物歐狄沃（納武利尤單抗注射液）獲批上市用於治療非小細胞肺癌，中國的肺癌治療進入腫瘤免疫治療時代。今年3月，PD-1單抗藥物可瑞達（帕博利珠單抗注射液）在中國首次獲批拓展適應症，聯合化療用於EGFR和ALK陰性的轉移性非鱗狀非小細胞癌（NSCLC）的一線療法。
此外，2018年，PACIFIC Ⅲ期臨床試驗發表於《新英格蘭醫學雜誌》。試驗旨在評估IMFINZI（Durvalumab）在經含鉑方案同步放化療後未發生疾病進展的局部晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中鞏固治療的療效。結果顯示患者的無進展生存期（PFS）延長了11.2個月（16.8個月 vs 5.6個月）。Durvalumab也有望在今年在中國上市。
陸舜認為，在過去幾年裡腫瘤免疫治療徹底改變了包括肺癌在內的多種癌症的治療現狀。在美國已經成為肺癌的標準治療，美國的數據顯示免疫療法將晚期肺癌患者的五年生存率，從過去不足5%提升到16%左右，可以說是帶來了突破性的進展。而在免疫治療以及靶向治療出現前，晚期肺癌患者的選擇通常只有化療和局部放療，在當時，晚期肺癌患者平均總生存期只有8-10個月。
多種治療手段與藥物之下，患者應當如何選擇？值得注意的是，隨著患教力度的加大，一方面許多患者多疾病的認知已經非常專業，另一方面也使得患者在用藥上並不完全依從於醫生，在選擇上的自主性大大增強。
但是在用藥前做病理學檢測是必要的。「什麼樣的患者適合靶向治療，還是要看基因檢測的結果。」廖美琳說，晚期肺癌患者在決定治療方案之前，一定要進行基因檢測，並根據檢測結果採用對應的靶向藥，如易瑞沙、特羅凱、凱美納等，在亞洲，特別是中國，有EGFR基因突變的肺腺癌患者佔到了50%左右。
她認為，很多病人一開始就說想用免疫治療，這樣是不對的嗎，還是要根據順序來，一個一個聯合起來，用過靶向治療再用免疫治療，並不會影響結果，可能還對後線有幫助。另外手術與放療的辦法也依然要用，三四代的化療副作用也很低了，可以聯合使用。
「免疫治療不是最後一根救命稻草，對於沒有EGFR/ALK基因突變的晚期非小細胞肺癌患者，在首次使用含鉑化療失敗或無法耐受的時候應及早考慮腫瘤免疫治療，二線患者無需進行PD-L1檢測。」陸舜表示。
對於腫瘤免疫療法而言，作用持久，耐受性好，但是緩解率較低，生物標誌物的研究還比較複雜，並且存在著個體差異。
用陸舜的話來說就是，腫瘤免疫的故事還遠沒有講完。