你猜對了嗎？
病例如下
患者，46歲，女性，職員，圍絕經期，以「心慌、胸悶19年，再發1天」為主訴入院。
患者自訴於19年前因勞累、情緒激動時出現心慌、胸悶伴有頭暈、黑蒙，就診於我院，完善心臟B超提示二尖瓣前、後脫垂，輕度二尖瓣關閉不全，建議患者門診隨訪。
4年前開始患者根據醫囑間斷服用地高辛片0.25mg每日一次、ロ服，螺內酯20 mg每日一次ロ服，穩心顆粒1袋 每日三次、口服，症狀仍間斷髮作。
1年前上述症狀較前加重，完善動態心電圖提示心律失常，頻發室性早搏，室早總數1萬餘次，建議繼續服用上述藥物定期門診隨訪，遂患者就診於某三家醫院住院治療。
心電圖示：竇性心律、頻發室性早搏、部分呈成對二聯律、短降室速、ST-T改變、室性早搏總數31988次、室速共1155次。
心臟B超提示：左房41 mm、左室舒張末期45 mm、二尖瓣前、後葉脫垂並輕一中度二尖關閉不全、輕微主動脈關閉不全、EF值62％、行冠脈造影提示未見明顯異常，建議患者行心臟膜置換術，但患者及家屬表示拒絕。
出院後再次就診於我院將藥物調整為琥珀酸美託洛爾釋片47.5 mg一日一次。此後患者堅持服用琥珀酸美託洛爾緩釋片47.5 mg一天一次、地高辛片0.25 mg每日一次ロ服控制病情。
今患者情緒激動後再次出現心慌、胸悶不適，伴有呼吸困難、眼前發黑、頭痛，用電子血壓計測血壓為200/140 mmHg，自行口服琥珀酸美託洛爾緩釋片1片，硝苯地平緩釋片1片，上述症狀逐漸好轉。
遂就診於我院急診科，急診門診以「心臟瓣膜病」為診斷收入我科。既往無高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。
▎入院查體：血壓：94/64 mmHg；脈搏70次/分，呼吸20次/分，體重56 kg，雙肺呼吸音清，未聞及幹、溼性囉音，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線外0.5 cm處、心界向左下擴大、心律不齊、可聞及早搏，一分鐘約25次左右，各瓣膜聽診區未聞及雜音。
▎實驗室及相關影像學檢查：血常規、肝、腎功、BNP、糖化血紅蛋白、甲功、血沉，血凝均未見異常。
血鉀：3.3 mmol/L，複查後血鉀：4.2 mmol/l。心電圖（圖1）、動態心電圖（圖2）、心臟B超（圖3）。
（圖1）
（圖2）
（圖3）
患者入院後完善相關檢查，診斷為「心臟瓣膜病，二尖瓣脫垂並關閉不全（中度），左房、左室擴大 頻發室性期前收縮，左心功能不全，心功能Ⅱ級」。
治療上停用地高辛片，給予阿司匹林100 mg 每日一次、阿託伐他汀20 mg 每晚一次、琥珀酸美託洛爾緩釋片71.25 mg 每晚一次，門冬氨酸鉀鎂2片、每日三次口服等治療後患者心電圖提示竇性心律，T波改變（未見室性早搏）（圖4）。上述不適好轉出院。
（圖4）
討論
室性期前收縮（室早）是指希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室期前收縮。在普通人群中，其發病率為1％-４％[1]。
任何導致心室肌提前除極的因素均可為室早的病因。不良生活方式（精神緊張 ，過度勞累，過量煙、酒 、咖啡攝入）可引起室早，各種結構性心臟病如冠心病、心肌病和瓣膜性心臟病等亦是室早的常見病因，其他如洋地黃類藥物（地高辛）、奎尼丁、三環類抗抑鬱藥中毒、電解質紊亂（低鉀 、低鎂）等也可誘發室早[2]。
本例患者地高辛服用了4年，導致地高辛中毒表現頻發室性早搏，短陣室速，停用後心律恢復正常。地高辛片屬於強心苷類藥物，主要用於高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。該藥物主要分布在左室和傳導系統，其60%-90%經腎排洩。治療劑量強心苷使S-T段下降呈釣魚鉤狀，T波低平， Q-T間期縮短，P-R間期延長。
強心苷（地高辛片）中毒機制[3]：
①重度抑制浦肯野纖維細胞膜Na+-K+-ATP酶→細胞內K+明顯減少→舒張電位負值下降，近閾電位，4相除極加快，自律性增加→快速型心律失常（室性早搏、室性心動過速、室顫甚至死亡）；
②重度抑制Na+-K+ATP→Na+ 內流↓→ 0相除極速率↓→房室結傳導減慢；
③直接抑制竇房結→竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏；
④刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸道反應。
強心苷中毒的表現：
①胃腸道反應：厭食、噁心、嘔吐及腹瀉，其中食慾減退常為中毒的最早表現
②神經系統表現：頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及譫妄以及視覺障礙如色視；色視為重要的中毒先兆
③心臟毒性：為最危險的中毒症狀，可誘發各種類型的心律失常，快速房性心律失常伴傳導阻滯是洋地黃中毒的特徵表現。
強心苷中毒的預防：
明確中毒症狀和停藥指徵；
監測地高辛的血藥濃度
避免誘發中毒的因素：
1）離子：低血鉀（該患者處於低血鉀狀態可能進一步加重地高辛中毒）、低血鎂、缺氧、酸血症、鹼血症；
2）病理狀態：急性心梗、慢阻肺、甲亢等；
3）合併用藥：奎尼丁使地高辛血藥濃度增加1倍，維拉帕米使之增加70%；排鉀利尿藥和擬腎上腺素藥加重強心苷中毒。
強心苷中毒的治療：
①氯化鉀：與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強心苷與酶結合；
②苯妥英鈉：強心苷引起的室性心動過速，苯妥英鈉可使與強心苷結合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復酶活性；
③利多卡因：室性心動過速和室顫；
④阿託品：房室傳導阻滯、竇性心動過緩；
⑤地高辛抗體：極嚴重中毒。
總結
本例患者長時間服用地高辛，出現中毒的表現，臨床醫師根據患者的個體化因素進行原因分析，認為地高辛中毒很可能是該患者長時間服用地高辛積累量以及低血鉀加重地高辛濃度所致。通過這個病例，應密切關注患者病情，積極進行用藥監護，以及時發現不良反應，運用循證醫學手段進行原因分析，協助醫生調整用藥。同時，教育患者如服用地高辛應遵循醫囑，如發現厭食、噁心、嘔吐、心跳減慢、室早等不適，及時就診，有助於安全、有效、合理用藥。
參考文獻：
[1]Kennedy HL,Whitlock JA,Sprague M K,et al.Longterm fol lowup of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy［J］.N Engl J Med,1985,312(4):193.
[2]丁全,陳世才.影響地高辛作用的相關因素 [ J ] . 臨床藥物治療雜誌，2011，9(4)：51-55.
[3]劉俊.老年人地高辛血藥濃度監測及影響因素分析 [ J ] .中國藥事,2013,27(2)：235-237.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：小可愛
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【來源：醫學界心血管頻道】
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