盧喜烈:特寬型QRS波群

來源：盧喜烈  郜玲  心電學雜誌 2011年2期

一、定義

心電圖上QRS時間多160ms，稱為特寬型QRS波群。心臟基本節律可以是竇性、房性、交接區性或室性節律。這是一種預後嚴重的心律失常，臨床上見於冠心病、缺血性心肌病、擴張型心肌病、複雜心血管病畸形、心力衰竭、高鉀血症以及臨終前心電圖表現。

二、心電圖表現

1.QRS時間  心臟節律的QRS時間多160 ms 般在200 ms左右,最寬可達300 ms。激動在心室內傳導速度緩慢,QRS波群常出現頓挫或複雜的綜合波（圖 1~2）。 

2.常見的心臟節律  心臟的基本節律有竇性心律、竇性心動過緩、竇性心動過速、房性心律、加速的房性心律、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、交接區逸搏心律、加速的交接區心律、交接區性心動過速、心室起搏心律、房室順序起搏心律等 （圖3）。

3.心室內傳導障礙的類型  心室內傳導障礙分為左束支傳導阻滯、右束支傳導阻滯、右束支傳導阻滯加左前分支阻滯、右束支傳導阻滯加左後分支阻滯、非特異性心室內傳導障礙、完全性預激症候群、室性心動過速和心室起搏心律等（圖4）。

4.Q-T/Q-Tc間期延長≥490 ms  由於瀰漫性心室肌除極化過程和復極化過程異常緩慢，心電圖表現為Q-T/Q-Tc間期≥490 ms（圖5）。

5.心律失常  特寬型QRS波群患者，動態心電圖監測常有心房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、複雜室性期前收縮、室性心動過速，嚴重者發生心室顫動和心臟停搏。

三、產生機制

正常情況下，竇性激動到達心室以後，左束支分布的室間隔左側最早開始除極，初始的電動力自左向右，偏上或偏下。約10 ms以後右束支除極，20 ms 時，左、右心室內膜開始除極，向左、右心室外膜推進。因左、右心室除極向量相反，而左心室壁比右心室壁厚，所產生的電動力也比右心室大，經過抵消之後，心室除極的電動力指向左下方。30~40 ms左心室心尖部及游離壁開始除極，電動力指向左方，偏前或偏後，50~60 ms左心室底部室間隔最上部除極，電動力指向左後上方。約60 ms心室除極基本結束，一般整個QRS時間不超過100 ms。即使發生了左右束支傳導阻滯，一般QRS時間也不超過150 ms。無瀰漫性心室內傳導障礙的患者，無論室性心動過速起源於遠離傳導系統的何處，室性QRS時間也不超過160 ms，即使是VVI/VAT或DDD患者，心室起搏的 QRS時間也同樣不超過160 ms。

心臟QRS節律的QRS時間多160 ms，是心室內傳導系統和瀰漫性心室肌除極化過程異常緩慢的表現。病理基礎是心室內傳導系統和心室肌缺血、纖維化、壞死，導致心室內傳導系統和心室肌細胞動作電位0相上升速度減慢，反映在心電圖上表現為QRS 時間異常延長。此外，心室肌細胞動作電位4相上移，距離閾電位水平越近，心室內傳導障礙的程度越重。瀰漫性心室肌傳導障礙也有利於激動折返，產生室性期前收縮、室性心動過速或心室顫動，心室肌受到嚴重抑制時，出現心室停搏。

四、臨床意義

特寬型QRS波群見於嚴重的缺血性心肌病、擴張型心肌病、複雜心血管病畸形患者,左右心室收縮與舒張失去有效的協調性和同步性，QRS波群繼續增寬，是病情惡化的表現。高鉀血症出現的特寬型QRS節律，應立即降血鉀和積極治療原發疾病。各種疾病臨終時的心電圖，常表現為特寬型QRS節律，繼之全心停搏。

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