薛丁格的「兒童牛奶過敏」

幾天前，61歲的孔雀舞仙女姐姐楊麗萍上了熱搜。

不是因為凍齡少女感，而是因為被抖音網友點名教做人：「一個女人最大的失敗是沒有一個兒女」。活久見的是，這條差評還被怒贊了一萬多次。

說實在的，作為一名老母親，看到這條評論，我當時就會心地笑了：嘖，這不就是傳說中的，如假包換的，怎麼也掩飾不住的羨慕妒忌恨嘛。。大家都懂的。

不過反過來說，這個年頭，當媽養崽真的是太不容易了。孩子出生前三年，老母親費的勁兒，大概夠讀個博士了。如果攤上一個高需求的魔鬼寶寶，那簡直可以博士後了。

這說的還是健康寶寶，如果攤上各種毛病不斷蹦躂的小朋友，那基本上需要再讀一個有關玄學的第二學位。畢竟養孩子過程中，總會遇到很多百思不得其解，一想就覺得很玄的事情。

前段時間湖南郴州大頭娃娃事件，又搞的老母親們一陣心驚。事件發酵之後，更多的受害者浮現出現，其中不少孩子都被「莫名其妙」地診斷為牛奶過敏。很多家長也表示，「不知道為什麼，周圍被診斷為牛奶過敏的孩子越來越多」。

就覺得很玄。

其實，牛奶過敏的確可以說是一個充滿「玄學」的事情。很多媽媽都表示，似乎誰都可以推斷孩子牛奶過敏，但是似乎又沒有人能給個準信兒。幹預之後孩子的症狀似乎減輕了，似乎又沒有。簡直可以說是「薛丁格的牛奶過敏」。

薛丁格之估不準

這個世界上究竟有多少嬰兒對牛奶過敏呢？

這真不好說。

據世界過敏組織估算，兒童牛奶過敏的比例大概在1.9%~4.9% 之間【1】。英國過敏與臨床免疫學會則估算，一歲以內的孩子中，牛奶過敏的比例為2%～3%【2】。

因為以上統計涉及的研究診斷方式不同，這些數據的準確性也就不置可否了。

2015年，一項涵蓋歐洲9個國家的兒童牛奶過敏研究出爐。這次，研究採用了嚴謹的牛乳特異性IgE測試+皮膚點刺試驗+雙盲，安慰劑對照的食物激發測試【3】。

研究顯示，在入組的12049名寶寶中，有358名被懷疑存在牛奶過敏，但最終僅有55名被確診為牛奶過敏。不同國家兒童牛奶過敏的比例在1%～0.3%之間，均小於1%。

這個數字比世界過敏組織估算的要低不少。

就在今年，JAMA Pediatrics還發表了一項研究，對兒童牛奶過敏指南提出了質疑【4】。研究小組分析了2012年～2019年之間發布的9個官方指南，認為指南推薦的某些診斷證據會導致過度診斷。

結果是，事實上可能只有1%的兒童存在牛奶過敏，但是14%的家庭都認為自己的孩子牛奶過敏。

此外還有一個小插曲：研究小組發現，被分析的9個指南中，有3指南標明與奶粉廠商或諮詢公司存在利益關聯。（此處不要過度想像）

不過話說回來，兒童牛奶過敏的比例不好估算也很正常。畢竟，牛奶過敏被認為是最難診斷的食物過敏。沒有之一。

薛丁格之測不準

一提到過敏，普通人首先想到的是「查過敏原」。（其實我很好奇，這個思維定勢是怎麼來的呢？）

到具體操作中，「查過敏原」這件事情又花樣百出。

據《三聯生活周刊》報導，在湖南郴州固體飲料事件中，一位母親表示自己的女兒在醫院接受了食物血清特異性IgG測試，「結果顯示對牛奶、鱈魚、大豆都過敏」。

那麼，食物血清特異性IgG測試可以確診牛奶過敏嗎？

答案是不能。連門兒都沒摸到。

牛奶過敏分為兩種，一種是IgE介導的牛奶過敏，另一種是非IgE介導的牛奶過敏。

我們知道，人體有五種免疫球蛋白，分別為IgG、IgM、IgA、IgE、IgD。其中，IgG是全身性體液免疫的主力軍，檢測IgG水平可以反映機體對特定病原體的免疫狀況。而IgE主要防止寄生蟲感染，同時廣泛參與人體的各種過敏反應。

也就是說，IgE才是過敏的主謀。

在1980年代初，曾經有研究報導了IgG4觸發嗜鹼性粒細胞組胺釋放的潛在機制。但是這一結果並沒有得到後續研究的支持。臨床上隨機雙盲的食物激發試驗也證明，IgG不能作為食物過敏的診斷【5】。

那麼，如果孩子檢測了某種食物血清特異性IgG，結果是陽性，究竟意味著什麼呢？嚴格地說，這隻意味著，孩子曾經攝入過這種食物！在健康的成年人和兒童血清裡，都可以檢測到某些食物特異性的IgG。

更諷刺的是，研究顯示，在嬰兒體內檢測到高水平的特異性IgG4，還和童年階段對這種食物耐受有關。也就是說，檢測出食物特異性的IgG，不但不能用於診斷食物過敏，相反還預示著對這種食物耐受。

近年來，有關IgG4和食物耐受之間的關聯被進一步闡明。當用牛奶或者花生進行永久耐受誘導時，隨著耐受的提升，這些食物特異性的IgG4水平也升高了【6】。

所以，duck不必，甚至千萬不要給疑似牛奶過敏的孩子做IgG檢測。

既然測IgG不行，那麼測IgE可以嗎？在郴州事件中，就有家長表示孩子做了IgE檢測之後，被告知存在「嚴重牛奶過敏」。

事實上，血清食物特異性IgE檢測是一種不精確的工具。

我們知道有些檢測屬於yes or no 檢測，比如早早孕試紙，一測就知道有無。

但是血清食物特異性IgE檢測不屬於這類。血清中檢測到食物特異性IgE，只表明這種食物致敏，但不一定會發展出臨床過敏症狀。一般來說，血清特定食物IgE水平越高，那麼對這種食物過敏的概率就越高。注意，是概率，不是必然。

因此，美國國立過敏與傳染病研究所（NIAID）僅推薦，對存在過敏史以及相關過敏症狀的孩子進行IgE檢測，作為一種配合診斷的工具。

除了IgG和IgE之外，還有一種測試叫皮膚點刺測試。

這個測試怎麼做呢？簡單來說，就是醫生會在你的小臂或者背部劃定不同的區域，將微量可疑的過敏原點在不同的區域，用細針做點刺，讓過敏原進入皮下，隨後觀測反應。如果某個地方出現紅腫，則表明特定的食物可以致敏。

和IgE檢測類似，皮膚點刺測試假陽性率也很高。也就是說，檢測結果陽性，並不意味一定對這種食物過敏。需要結合過敏史和相關症狀，才能最終確診。

說到這裡，相信很多老母親已經處於崩潰的邊緣了：所以，究竟如何才能科學確診牛奶過敏呢？

究竟如何診斷牛奶過敏？

上文我們提到，牛奶過敏分為兩種，一種是IgE介導的牛奶過敏，另一種是非IgE介導的牛奶過敏。

IgE介導的過敏通常發作很快，在攝入牛奶之後馬上就會出現症狀。而這種過敏的症狀通常是非常經典的食物過敏症狀，比如起紅疹，面部腫脹，或者潮紅。

非IgE介導的牛奶過敏診斷起來就比較棘手。首先這種過敏症狀存在遲發現象，往往在攝入牛奶之後的幾小時，甚至幾天出現。過敏的寶寶會出現各種症狀，比如嘔吐、腹瀉或者便血。

研究顯示，大多數牛奶過敏的兒童都屬於非IgE介導的過敏。

對於這兩種過敏的診斷，各大指南的推薦差異不大。總體來說，牛奶過敏診斷有三板斧：第一是詳細的過敏史調查，具有家庭過敏史的寶寶罹患過敏的概率更大。

第二，仔細辨別症狀。通常，如果一個孩子被懷疑存在牛奶過敏，需要觀察到一種或一種以上過敏相關的症狀。尤其是存在多器官長期症狀【7】。

第三，如果病史和症狀提示牛奶過敏，並初步判定為IgE介導的過敏，則進行皮膚點刺測試或血清食物特異性IgE檢測。

第四，如果初步判定為非IgE介導的過敏，只能通過食物激發試驗確診，不需要進行皮膚點刺測試或血清食物特異性IgE檢測。

那麼什麼是食物激發試驗呢？

簡單來說，就是在經過兩周左右牛奶戒斷之後，再由專業醫生在診室進行一種階梯式的牛奶添加測試，觀察不同階段孩子的反應。這個過程往往耗時幾個小時，並且需要醫生具備豐富的經驗。

因此，食物激發測試被認為是牛奶過敏診斷中最玄的一環，也是多年來，全球範圍內兒童牛奶過敏診斷的難點。

讀到這裡，可能大部分沒有醫學背景的老母親已經滿頭大汗了。不過這還沒到頭兒，如果寶寶真的存在牛奶過敏，後續如何選擇奶粉，如何增加輔食，如何檢測是否已經耐受牛奶，都有很多知識和門道。如果大家有興趣，我們下次接著聊這個事兒。

參考文獻：

【1】Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, Bahna SL, von BA, Beyer K. et al.World Allergy organization (WAO) diagnosis and rationale for action against Cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3(4):57–161. doi: 10.1097/WOX.0b013e3181defeb9.

【2】Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy[J]. Clinical & Experimental Allergy, 2014, 44(5): 642-672.

【3】Schoemaker A A, Sprikkelman A B, Grimshaw K E, et al. Incidence and natural history of challenge‐proven cow's milk allergy in European children–EuroPrevall birth cohort[J]. Allergy, 2015, 70(8): 963-972.

【4】Munblit D, Perkin M R, Palmer D J, et al. Assessment of evidence about common infant symptoms and cow’s milk allergy[J]. JAMA pediatrics, 2020.

【5】 Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2010;125(Supp 2): S284–96

【6】Bock SA. AAAAI support of the EAACI Position Paper on IgG4. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1410.

【7】Venter C, Brown T, Shah N, et al. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy-a UK primary care practical guide[J]. Clinical and Translational allergy, 2013, 3(1): 23.