作者：Tsai
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神經免疫的研究進展敲開了神經科疑難雜症的大門，許多過去不為人知的疾病通過抗體檢測被冠以正名。在臨床工作中自身免疫性抗體的送檢率也越來越高，且伴隨著抗體陽性的結果，不少患者也被查出腫瘤，是巧合還是有必然聯繫？另一方面，為什麼不同抗體可以引起不同的症狀？對於疾病的診斷和治療有什麼提示意義？本文主要以CNS自身抗體的主線，通過抗體的致病機制、檢測手段、疾病分類、與腫瘤的關係等方面，談談幾點思考。
神經元自身抗體機制
CNS自身抗體一般認為與疾病症狀相關，但在不同疾病之間其致病的病理生理機制卻不相同。神經元胞內抗體被認為是疾病的標記物，但並不是致病抗體，其致病源更可能通過T細胞途徑介導；而神經元表面抗體被認為與疾病直接相關。
質膜（紅色三角形）或某些腫瘤的細胞核、細胞質或核仁（綠色三角形）表達的神經元蛋白觸發免疫應答。這些抗原在神經細胞（神經元或神經膠質細胞）中表達，即靶抗原。神經元細胞表面抗體（紅色）（如VGKC、NMDA、AMPA、GABAb、AQP4）通過受體激動劑或拮抗劑作用、補體級聯的激活、Fc受體的激活等機製造成細胞功能障礙或損傷。
神經元核或胞質抗體（綠色）主要通過T細胞效應介導免疫損傷——細胞內抗原（綠色三角形）不能原位免疫攻擊，但來自細胞內蛋白質的肽在蛋白酶體降解後在促炎細胞因子環境中顯示在上調的MHC I類分子上，然後被特異性細胞毒性T細胞識別。
在血清和CSF中均檢測到胞內抗體（綠色，如ANNA-1、PCA-1），但不具有致病性。在臨床實踐中，這些抗體用可作為T細胞反應的診斷性標誌物。
疾病命名與分類
既往關於CNS神經元自身抗體相關疾病的命名常根據臨床表型分類，如僵人症候群、邊緣葉腦炎等。而不同抗體與臨床症狀的相關性密切，且臨床表現有所重疊。
近來有專家建議從細胞學或分子角度對疾病進行分類，幫助治療。如滿足血清陰性NMO的診斷標準的髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體相關脫髓鞘疾病與傳統的AQP4陽性的NMO致病機制不同，針對後者治療的藥物可能對前者無效，因此使用「自身免疫性AQP4相關疾病和MOG相關疾病」可能更合適。
此外，在腦炎的分類上，目前常分為副腫瘤性腦炎、自身免疫性腦炎，前者總是與腫瘤相關，但後者也可能合併腫瘤，即副腫瘤性腦炎症候群是自身免疫性的，並且自身免疫性腦炎可能是副腫瘤性的。因此，此類命名也存在爭議。大多數情況下，「自身免疫性腦炎」特指那些與神經元細胞表面/突觸蛋白的抗體相關的症候群。表1介紹了神經系統自身抗體的分類、相關症候群及合併腫瘤情況。
神經系統自身抗體檢測方法
目前針對抗體檢測常用的有單項抗體檢測或是相關抗體的檢測套組。為避免漏診，初次檢測時建議送檢抗體套組。不同的抗體有不同的檢測方法，各種檢測方法有什麼差別？如何選擇？下文將介紹不同檢測方法，及其對相關抗體的檢測效果。
1. 間接免疫組化
血清中的抗體可以通過間接組織免疫螢光法（IIF）或免疫組織化學法（IHC）檢測。主要通過抗原抗體特異性結合的原理開展，但對部分非特異性結合者容易造成誤差。
2. 蛋白質印跡法（WB）
主要用於檢測存在於血清中的細胞質或核內抗體，對於滴度低的抗體也有診斷價值。
3. 放射免疫沉澱法（RIPA）
主要用於檢測離子通道型抗體。可通過放射性碘標記的抗原結合致病抗體，形成沉澱並進行半定量分析。但有時抗原抗體可非特異性結合，導致假陽性結果。當檢測到低滴度的VGKC抗體結果，且與臨床背景不相符時需謹慎評估。
4. 基於細胞的分析（CBA）
CBA法特異性更高。主要通過哺乳動物細胞中天然表達的靶抗原與致病抗體結合檢測。與免疫組化不同，該方法通過活細胞反應，不允許抗體與靶抗原的細胞質組分結合，使得檢測特異性增高。
5. 酶聯免疫吸附測定（ELISA）
ELISA應用廣泛、快速便捷，主要通過將患者血清或CSF中的抗體與存在於固相載體上的抗體結合，利用抗原抗體結合的專一性進行免疫反應的定性和定量檢測。值得注意的是，當患者血清不與靶抗原結合而是與ELISA板的質粒孔結合時，結果存在假陽性，此時需要增加空的對照孔進行對照。
表2 不同類型細胞抗原檢測方法對比和推薦
註：X，表明該檢測方法可有效；Cytosolic/nuclear=胞質/細胞核；Intracellular synaptic=細胞內突觸蛋白；Surface=細胞表面；
AChR =乙醯膽鹼受體; AMPA =α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸; ANNA-1 =抗神經元核抗體1型; ANNA-2 =抗神經核抗體2型; ANNA-3 =抗神經核抗體3型; AQP4 =水通道蛋白-4; ARHGAP 26 = Rho GTP酶活化蛋白26; CASPR2 = contactin相關蛋白樣2; CBA =基於細胞的檢測法; CRMP-5 =collapsin反應調節蛋白5; ELISA =酶聯免疫吸附試驗; FC =流式細胞法; FIPA =螢光免疫沉澱法; GABA-A = γ-氨基丁酸A型; GABA-B = γ-氨基丁酸B型; GAD =穀氨酸脫羧酶; IHC =免疫組化; LGI1 =富含亮氨酸的膠質瘤滅活1; mGluR1 =穀氨酸代謝受體1; mGluR5 =穀氨酸代謝受體5; MOG =髓鞘少突膠質細胞糖蛋白; NMDA = N-甲基-D-天冬氨酸; PC =原代培養法; PCA-1 = 浦肯野細胞胞質抗體1型; PCA-2 = 浦肯野細胞胞質抗體2型; RIPA =放射免疫沉澱法; SOX1 = SRY相關HMG-1; VGCC =電壓門控鈣通道; VGKC =電壓門控鉀通道; WB / LB =蛋白質印跡/細胞印跡; ZIC4 = Zic家庭成員4。
送檢腦脊液 or 血清？
在理想情下，在疑似神經系統自身免疫性疾病的患者中，應同時送檢血清和腦脊液（CSF）。部分抗體，如NMOSD，在血清中陽性率比CSF中高；而NMDAR抗體則在CSF中更高，血清中滴度
在自身免疫性性腦炎患者的抗體檢測結果中以下情況需要關注：
1. 若送檢血清抗體陽性，但CSF抗體陰性，則認為血清抗體可能是假陽性，需要重新檢測。
2. 如果臨床表現與所鑑定的抗體不符，則抗體可能是假陽性結果，特別是如果僅檢查了血清，或者僅在血清中鑑定了抗體，需要重新檢測。
3. 臨床決策應基於臨床評估而非抗體滴度。抗體滴度可能與臨床過程相關，但疾病恢復後抗體可能仍然陽性。
神經元自身抗體與腫瘤
當懷疑神經系統自身免疫性疾病時，應同時評估患者的腫瘤合併情況，以便於早期診治。因腫瘤引起的神經系統症候群常出現在惡性腫瘤被診斷之前，而副腫瘤抗體更可以先於神經系統症狀之前出現。值得注意的是，當患者合併一個以上副腫瘤抗體時，對腫瘤的提示意義更強。
腫瘤的評估
當患者合併腫瘤相關危險因素，如家族史、副腫瘤抗體陽性時，應進行針對性評估。如胸部、全腹CT、乳腺攝片、子宮附件B超、MR等，必要時可通過PET檢查提高診斷率，但PET對於性腺腫瘤、神經母細胞瘤和胸腺瘤診斷率欠佳，MRI檢查對該類腫瘤敏感性較高。腫瘤的早期診斷和治療對於改善疾病預後而言至關重要。
總結
本文主要解釋了神經元抗體產生的機制、相關疾病的分類、抗體檢測的推薦以及CNS自身抗體與腫瘤的關係。值得注意的是，抗體檢測雖然對於疾病的診斷較為關鍵，但因檢測費時，可能耽誤治療，臨床仍需根據臨床表現早期識別並進行治療。
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