國際DCB小組共識聲明:藥物塗層球囊治療冠脈疾病的臨床應用

國際DCB小組共識聲明：藥物塗層球囊治療冠脈疾病的臨床應用

2020-06-01 來源：醫脈通

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藥物塗層球囊（DCB）是一種冠狀動脈疾病的新型治療策略，多用於裸金屬支架和藥物洗脫支架後支架內再狹窄（ISR）的治療。最近有研究顯示，DCB在小血管疾病和高出血風險患者中也具有良好的療效和安全性。近日，國際DCB共識小組發布了有關DCB在冠狀動脈疾病中使用的最新指南，重點關注了DCB新的適應證和即將出現的技術。

圖1 藥物塗層球囊技術及其作用機理

 

局部給藥

冠脈支架的應用可減少再狹窄，並防止球囊血管成形術後急性血管閉塞。雙聯抗血小板治療（DAPT）的應用，與單獨的血管成形術相比，提供了更有利的急性結果和更低的再狹窄率。藥物洗脫支架（DES）可通過持續釋放抑制內膜增生的藥物來降低ISR。然而，即使是第二代DES也存在晚期新發動脈粥樣硬化和血栓形成事件（如支架血栓形成）等問題。DCB的應用則可以降低這一風險。

 

血管成形術後，負性血管重構和新生內膜增生均可導致再狹窄。這些過程往往都比較緩慢，可以通過持續釋放抑制內膜增生的藥物來預防。雖然在球囊導管上測試了各種不同的塗層，但使用紫杉醇局部給藥最終顯示出再狹窄發生率顯著降低，其中一個重要的方面是正向重構現象。

 

最近，西羅莫司及其衍生物已被用於DCB的研究中。與紫杉醇相比，西羅莫司及其衍生物的轉移速率較差，且需要在組織中保留較長時間。目前，已經提出了幾種基於局部球囊的西羅莫司及其衍生物給藥的方法。在臨床前模型中，用佐他莫司代替紫杉醇塗層的生物效應被證實。SABRE試驗報告了首次使用西羅莫司通過多孔球囊遞送治療冠狀動脈ISR的臨床經驗。在DESISR試驗中，紫杉醇塗層和西羅莫司塗層球囊組在6個月內晚期管腔丟失相似，在12個月內的臨床事件無差異。

 

球囊技術

 

1. DCB的選擇

 

目前，紫杉醇仍然是DCB的首選藥物，常規劑量一般為2~3.5μg/mm2。不同的包衣配方和包衣工藝技術可帶來不同的藥代動力學特徵，是成功進行藥物轉移的關鍵因素之一。因此，藥物劑量、製劑、釋放動力學和病變之間的相互作用似乎是DCB治療後血管反應的關鍵。

 

2. 病變預處理

 

對於不複雜的病變，建議使用與動脈直徑等比的半球囊或非順應性球囊進行病變預處理（圖2）。在預期血管充盈或潛在的尺寸不足，球囊輸送困難的情況下，可以從較小的球囊開始，並在使用血管擴張劑後重新評估血管大小。如果標準的半順應性球囊擴張失敗，建議使用高壓非順應性球囊或切割球囊。如果在血管壁中存在鈣化，與標準球囊相比，使用這些特殊球囊可能會產生更可預測和更均勻的預擴張結果。對於ISR患者，可能建議使用高壓球囊進行積極的預擴張以解決嚴重的支架擴張不足問題。此外，還可以考慮病變預處理的輔助治療，如旋磨術、雷射軌道旋切術、碎石術或延長擴張時間等，可以促進球囊血管成形術的順利進行和隨後的藥物治療。

圖2 DCB用於冠狀動脈疾病的PCI策略

 

一旦進行了病變預處理，便應在DCB輸送前確認最佳的球囊血管成形術結果，其中包括以下因素：（1）一個可以完全擴張的球囊，其大小與動脈管徑相符；（2）殘餘狹窄≤30％；（3）TIMI血流3級；（4）無血流受限，即血管造影術必須排除來自血管腔、壁和任何解剖平面的延遲對比劑清除。

 

3. 血流儲備分數（FFR）指導下的血管成形術

 

在預擴張後管腔急性擴大，而殘留狹窄和血管造影受限的情況下，推薦使用FFR來定義功能結果。以往的數據表明，球囊血管成形術後FFR> 0.90是即刻改善功能的良好指標，兩年隨訪時再狹窄率較低。但最新研究表明，球囊血管成形術後FFR的最佳臨界值設為0.85，甚至0.75以預測未來的結果。儘管缺乏關於普通球囊血管成形術後理想FFR閾值的有效數據，但FFR為0.80可能是指導血管成形術的良好折中方案（圖2）。這個問題還需要進一步研究探討。

 

4. DCB輸送

 

第一代DCB的可輸送性低於具有更大交叉剖面的標準球囊，當代DCB的可輸送性有所提高。最近使用的預擴張球囊的輸送可用作指導，而遠端病變、極度曲折或過度鈣化均可能會導致DCB輸送失敗。具有良好支撐、可延伸引導的導管，或輔助導線，及深置指引導管都可作為球囊輸送的選擇。

血管造影指徵

 

1. ISR

 

ISR在組織學上不同於血管成形術後再狹窄，因為支架置入後早期增加了新生內膜增生的程度。裸金屬支架（BMS）ISR通常以新生內膜增生為特徵，DES ISR除表現為新生內膜增生外，還會伴有晚期動脈粥樣硬化改變。在ISR人群中，同時出現BMS ISR和DES ISR的患者可能會從DCB中受益。大型薈萃分析數據顯示，DCB在減少BMS ISR的血運重建方面與DES相似，在DES ISR方面則略差。對於以往置入多個支架，或是ISR後出現相關側支及可能受益於較短時間的DAPT方案的患者，會優先選擇使用DCB而不是重複置入DES。對ISR的治療已作為建議納入了當前有關心肌血運重建的指南（證據水平：IA）。

 

2. 小血管病變

 

冠狀動脈小血管病變通常定義為≤2.75 mm或<3.0 mm的病變，其介入治療仍具有挑戰性。儘管DES在小血管中與在大血管中同樣有效，但由此導致的晚期管腔丟失佔相應血管直徑的比例更高，導致ISR和臨床事件的發生率更高。較早的薈萃分析顯示，較之DES，DCB的結果較差。但最近發表的納入更多患者人群的研究顯示，DCB與支架有相似的結果。BASKET-SMALL 2研究比較了紫杉醇-碘普羅胺塗層DCB與第二代DES在治療小血管病變方面的優勢，證明了DCB不劣於第二代DES。另一項隨機對照試驗證實了這一結果。同時，DCB治療小血管病變的臨床療效已被證實達3年之久。

 

3. 大血管病變

 

越來越多的證據表明，單獨使用DCB也能有效治療冠脈大血管病變（≥3.0mm）。相關研究數據顯示，使用DCB治療大血管病變安全且有效，包括臨床事件和急性血管閉塞的發生風險低，這可能是由於缺乏外來物質及固有血栓形成。但目前仍缺乏DCB和DES在該適應證方面比較結果的隨機試驗數據。

 

4. 分叉病變

 

多達20％的PCI手術會遇到冠狀動脈分叉病變，在技術複雜性和長期臨床預後方面都提出了挑戰。目前有兩種DCB治療分叉病變的策略：（1）分支血管（SB）使用DCB，主支血管（MB）使用DES；（2）MB和SB均使用DCB。更新的歐洲心臟學會指南推薦MB支架置入和臨時SB支架置入作為大多數分叉病變的常規策略。這種情況下，在SB中使用DCB可能比單獨進行球囊血管成形術更好。最近聚焦於SB DCB結合MB DES策略的觀察性研究顯示了良好的SB結果。此外，單純DCB對MB的幹預通常也是足夠的。總之，可以嘗試單純DCB治療分叉病變的策略，如果在預擴張階段出現不良結果，則可以選擇MB DES結合SB DCB策略。

 

臨床適應證

1. 糖尿病患者

 

接受冠狀動脈血運重建手術的患者中有25％以上患有糖尿病。這類患者發生心血管事件的風險較高，且PCI術後的預後較差，ISR、支架血栓形成、心肌梗死和死亡的發生率較高。對於該類型患者，DCB可能是DES的一個較好的替代方案，因為它們不易出現裂紋和塗層分布不均勻。雖然大量臨床經驗指出糖尿病患者的血管反應非常好，但這些研究主要採用了BMS作為輔助或比較治療。更多的數據和亞組分析還有待發表。

 

2. 高出血風險患者

 

老年患者和口服抗凝治療的房顫患者，在PCI術後第一年的出血發生率為25％~40％。PCI後出血會大大增加1年死亡率，並引起非致命性心肌梗死、住院時間延長等不良後果。對於出血風險高的患者，DCB比支架置入術更有優勢。儘管DES PCI術後的DAPT持續時間已經縮短，但在發生嚴重甚至危及生命的出血的情況下，DCB治療後的抗栓藥物可以更早停用。專家建議，單純DCB術後應持續DAPT治療4周，最近的臨床試驗顯示，這一建議在病情穩定的患者中效果良好。

 

納入超過1,500名患者的隨機臨床試驗和註冊摘要顯示，單純DCB後沒有發生急性或亞急性血栓形成；其他研究報告則顯示，與支架置入相比，DCB後急性血管血栓形成的風險僅為0.2％。鑑於這一結果，對於出血風險較高的患者，DCB後DAPT的持續時間可能會進一步縮短。

 

3. 急性冠脈症候群

 

DCB在直接PCI中的應用數據有限，而且需要注意避免在血管造影發現明顯的血栓形成時使用DCB，可能會抑制藥物傳遞到血管壁。可以在恢復TIMI 3級血流後，分階段進行幹預。最近的PEPCAD NSTEMI研究顯示，在非ST段抬高型心肌梗死中，單純DCB的策略不遜於支架治療，在REVELATION研究中也發現了類似的結果。

 

結論

 

在應用DAPT之前，用於冠狀動脈病變的球囊血管成形術由於短期和長期的不良結果而未被廣泛使用。最近發表的隨機對照研究數據顯示，DCB技術具有最佳的病變預處理、功能檢測、抑制內膜增生、短期DAPT等優勢，已成為多數臨床情況下治療冠脈疾病的有效選擇。

 

文獻索引：

Jeger RV, Eccleshall S, Ahmad WAW, et al. Drug-coated balloons for coronary artery disease: Third report of the International DCB Consensus Group. J Am Coll Cardiol Intv. 2020; Epub ahead of print. 

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