從8個方面詮釋支架內再狹窄的治療_支架內再狹窄_DES_醫脈通

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藥物洗脫支架（DES）可改變支架置入後的癒合過程，減少新生內膜形成，並使支架內再狹窄（ISR）的發生率降低至5%-10%，第二代DES的ISR發生率仍相似。近日，在Circ Cardiovasc Interv發表的一篇綜述中對ISR的治療進行了匯總。

 

1. 藥物治療

 

既往欲通過一些藥物來降低ISR的復發率（包括阿昔單抗、口服西羅莫司、口服糖皮質激素和局部注射紫杉醇），但療效欠佳，且與不良反應相關。

 

2. 球囊血管成形術

 

普通球囊血管成形術是既往金屬裸支架（BMS）ISR和DES-ISR初始幹預的代表，但其與邊緣相關併發症及高ISR復發率（＞50%）相關。

 

在機械性原因導致的ISR治療中，高壓球囊擴張較為重要。高壓球囊血管成形術可用於支架膨脹不全，非順應性球囊的壓力可高達40 atm，短的非順應性球囊或療效更佳，可預防縱向氣壓傷，但應避免邊緣相關併發症，防止球囊滑出支架外（「西瓜子」現象）。

 

圖1 「西瓜子」現象

 

3. 切割和棘突球囊

 

引入棘突球囊是為了將血管壁的氣壓傷減至最小，並減少傳統球囊在瘢痕組織處膨脹時的滑動。ISAR-DESIRE 4隨機試驗表明，在DES-ISR患者中，使用藥物球囊（DCB）前用棘突球囊較普通高壓球囊可降低ISR的復發率，減少管腔丟失。切割球囊採用多個刀片將器械錨定在病變部位，可切割新生內膜，避免「西瓜子」現象。

 

4. 消蝕治療（旋磨和雷射）

 

冠狀動脈旋磨術和準分子雷射冠脈切除術均可去除病變和改變斑塊順應性。儘管其在DES-ISR中的臨床數據有限，但旋轉可能使某些有鈣化的新生內膜動脈粥樣硬化患者或用高壓球囊支架膨脹不全的患者獲益。消蝕過程中產生的熱量有助於支架進一步膨脹，但應避免旋磨到金屬顆粒，並防止磨頭嵌頓。準分子雷射冠脈切除術可通過熱效應和衝擊波來破壞和修飾斑塊。現有證據表明，在某些情況下，冠狀動脈旋磨術是支架膨脹不全或鈣化病變ISR預處理的最佳選擇。

 

5. 藥物球囊

 

目前，在美國DCB還未獲批用於冠脈治療，但其已在世界範圍內廣泛應用。ESC指南明確推薦DCB可用於ISR治療（I，A）。利用DCB治療ISR可避免額外的金屬層置入，且DCB中親脂類藥物（如紫杉醇）可抑制新生內膜增殖。小樣本量研究已初步證明了西羅莫司塗層DCB在治療ISR中的療效，但尚需隨機試驗進行驗證。

 

6. 再置入DES

 

薈萃分析顯示，與單用血管成形術相比，聯用DES時，DES-ISR患者的靶血管血運重建率降低。註冊研究顯示，對於支架層數＞2層的患者，用DCB處理ISR時，不良事件發生率顯著增加。這提示我們應避免第3層支架的置入。

 

目前，尚無明確證據表明，哪種類型的DES適用於DES-ISR治療。儘管RIBS Ⅲ試驗顯示，在更換DES類型時，患者9個月時的血管造影和臨床結果更好，但對於在治療DES-ISR時是否應更換DES類型尚未達成共識。

 

7. 血管放射治療（VBT）

 

通過近距離放射療法提供局部鍶90輻射可抑制支架內新生內膜形成，降低增生組織反應，但目前僅有少數機構可提供VBT治療。Negi等首次報導了運用VBT進行ISR治療，研究共納入186例患者，在6個月、1年和3年的靶病變血運重建分別為3.3%、12.1%、19.4%。Varghese等近期發表的觀察性試驗比較了接受VBT治療（197例）和接受經皮冠脈動脈介入治療（PCI）但未接受VBT治療患者（131例）的結局。研究顯示，使用近距離放射治療可減少主要不良心臟事件。另外，在VBT前用準分子雷射處理可能效果更好，但相關數據有限。

 

VBT主要用於難治性ISR治療，如存在多層支架時。必要時，還可重複應用VBT治療，兩次治療間隔需不少於12個月。但是由於VBT治療可延遲內皮化，因此患者需終生進行抗血小板治療。

 

在VBT治療後發生再狹窄的患者中，進行DES治療可增加支架內血栓風險，此時可選擇再次進行VBT治療，也可進行普通球囊血管成形術或DCB治療。

 

8. 生物可吸收支架

 

生物可吸收血管支架是一種潛在的ISR治療方法，但目前尚無隨機數據證實。由於生物可吸收血管支架可提供比DCB更好的擴張療效，而且之後支架可逐漸被吸收，因此可作為DES治療ISR的替代方案。Moscarella等發表的回顧性試驗顯示，生物可吸收支架與DES和DCB在治療ISR中的療效相似。但目前為止，這方面的研究數據較少，尚需進一步研究數據來評估其在ISR中的作用。

 

指南

 

目前，歐洲指南建議，在選擇DES或DCB進行ISR治療時，需考慮運用冠脈內成像進行指導，但在美國尚未批准DCB用於冠脈治療。從2011年至今，美國指南建議，解剖因素適當且能夠依從或耐受抗血小板治療的DES-ISR患者，再次進行PCI治療，如球囊血管成形術、BMS或DES（含有相同藥物或不同藥物）（ⅡB，C）。此外，指南建議，可通過血管內超聲檢查確定ISR的機制（ⅡA，C）。

 

此外，目前正在研究的血管內衝擊波處理支架膨脹不全、鈣化病變衝擊波聯合旋磨術，以及西羅莫司塗層DCB等或為ISR治療提供潛在的治療方法。

 

醫脈通編譯自：Evan Shlofmitz, Micaela Iantorno, Ron Waksman. Restenosis of Drug-Eluting Stents：A New Classification System Based on Disease Mechanism to Guide Treatment and State-of-the-Art Review. Circ Cardiovasc Interv. 2019; 12: e007023. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007023.

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