COVID-19=急性呼吸窘迫症候群?| Critical Care

COVID-19=急性呼吸窘迫症候群？| Critical Care

論文標題：Critical Care and Emergency Medicine: COVID-19 research

期刊：Critical Care

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儘管COVID-19可以滿足ARDS柏林定義，但其仍是一種具有特殊表型的特異性疾病。其主要特點是低氧血症的嚴重程度與維持相對良好的呼吸力學之間的不協調。事實上，呼吸系統順應性中位值通常在50 ml/cmH2O左右。值得注意的是，呼吸系統順應性低於或高於中位值的患者，其低氧血症的嚴重程度相似。

發表在Critical Care 的研究提出存在兩種病理生理學不同的患者類型（1型為非ARDS，2型為ARDS）。在患者就診時，可通過CT掃描明確區分1型和2型患者。如果CT掃描無法獲得，呼吸系統順應性和對PEEP的反應可能是本文唯一建議的不完美的替代指標。

圖1

1型：肺部順應性接近正常，伴有孤立性病毒性肺炎

在這些患者中，嚴重的低氧血症與呼吸系統順應性大於50 ml/cmH2O有關。肺的氣體容量較高，可復張性極低，低氧血症很可能是由於缺氧性肺血管收縮喪失和肺血流調節障礙所致。因此，嚴重低氧血症主要是由於通氣/灌注（VA/Q）不匹配所致。高PEEP和俯臥位並不能通過復張塌陷區域改善氧合，但可以重新分布肺灌注，從而改善VA/Q關係。這些患者的肺部CT掃描證實，沒有明顯的區域可供吸收，但右向左的靜脈混合通常約為50%左右。

類型2：肺順應性降低

在這些入住重症監護室(ICU)的COVID-19患者中，有20%-30%的患者嚴重低氧血症與順應性值小於40 ml/cmH2O有關，表明為嚴重ARDS。當然，其較低的順應性（即氣體量較低和可復張性增加）無疑是由於疾病的自然演變，但不能排除這種嚴重損害（水腫增加）部分是由最初的呼吸管理造成的。事實上，其中一些低氧血症患者在入住ICU前接受了CPAP或無創通氣，並表現為極高的呼吸驅動力、劇烈的吸氣和很高的胸腔內負壓。因此，除病毒性肺炎外，這些患者很可能還存在自行造成的呼吸機肺損傷。

臨床影響

在入住重症監護室前的非插管患者中

對於絕大多數來醫院就診的患者而言，CPAP和NIV是一線治療手段。這些幹預措施通常在急診室或ICU之外的其他內科病房中應用，通常可以改善血氧飽和度。然而，護理的一個關鍵方面應該是評估呼吸驅動力和吸氣努力。理想的指標是測量食管壓力波動。如果無法測量，應仔細檢查吸氣努力的臨床症狀。如果出現呼吸困難，應強烈考慮氣管內插管，以避免/限制患者自身誘導的肺損傷使其從1型轉變為2型。

入住重症監護室的插管患者

•潮氣量

對於2型患者，應採用較低的潮氣量。然而，即使以15-20次/分鐘的呼吸頻率輸送6 ml/kg以上的容量進行治療，1型患者也缺乏呼吸機誘發的肺損傷的低順應性/高驅動力先決條件。較大的潮氣量(7–8 ml/kg)通常可減輕呼吸困難，並可避免通氣不足、可能發生重吸收肺不張和高碳酸血症。

•PEEP

1型患者缺乏較高PEEP發揮作用的前提條件（可復張性）。PEEP水平應限制在8-10 cm H2O，因為更高的PEEP水平將降低肺順應性，並可影響右心功能。2型患者的特點是總氣體量減少、肺重量增加和水腫。這些特徵可能是由於疾病的自然進展、插管前一段時間內細菌反覆感染和/或自發引起的肺損傷所致。對於這些患者，謹慎地逐漸增加PEEP至14-15 cmH2O可能是有益的。在此階段SvO2下降表明心輸出量不足，因此較高的PEEP水平對肺不張可能不再有用。當PEEP水平升高時，心臟超聲檢查也可用於評估右心功能。

•分流測定

計算分流分數是評估氧合的最佳工具。

etCO2/PaCO2比值是量化肺交換效率的有用工具。該比值小於1表明分流和死腔增加（肺通氣和無效灌注區域）。

•臥位

對於2型患者，俯臥位可作為一種長期治療手段，這與治療任何形式的嚴重ARDS手段相同 。然而，對於1型患者，俯臥位應更應被視為一種促進肺血流重新分布的搶救手段，而不是用於開放塌陷區域。長期俯臥位/仰臥位反覆循環對肺順應性高的患者益處甚微，而且會導致相關人員的高度緊張和疲勞。

•一氧化氮

對NO的氧合反應是可變的。COVID-19似乎會干擾血管調節，直至完全失去血管張力而無法使用血管收縮劑或血管擴張劑。我們仍然沒有足夠的證據來了解何時以及在哪些患者中應用NO。在完全性血管麻痺的患者中一氧化氮不會起作用（在我們的模型中為1型），但在更可能發生肺動脈高壓的患者中起作用（在我們的模型中為2型）。

•（微量）血栓形成和D-二聚體水平

在COVID-19患者中血栓形成及相關的缺血事件非常常見。應每日檢查1型和2型患者的凝血參數，特別是D-二聚體水平，如有指徵，應謹慎抗凝。

1型患者:

肺順應性高的患者應保持較低的PEEP水平

潮氣量閾值不應限制在6 ml/kg。

呼吸頻率不應超過20次/分鐘。

患者應保持"安靜"，避免做得太多比不惜代價地進行幹預獲益更多。

2型患者：

對重度ARDS患者應採用標準治療（低潮氣量、俯臥位、相對較高的PEEP）。

Critical Care期刊介紹

圖2

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圖3

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（來源：科學網）

 

 

 

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