原創 醫學部 常笑健康
新冠病毒肺炎是一種新的疾病，人們對它的認識有一個過程，包括其臨床特點、診斷、治療、發病機制等。這個過程需要臨床、基礎、科研，以及病理解剖等各個方面專家攜手完成。病理醫生被稱作是醫生背後的醫生，是疾病的最終診斷者，更是臨床醫生最好的合作者。
病理解剖是從顯微鏡、從病理的角度，來認識這種疾病，了解疾病是如何造成人類器官和組織損傷、改變的過程。了解這個過程，可以為藥物的研發、防治措施的研發，提供一些基礎。
全球首份新冠肺炎患者病理報告由中科院院士、解放軍總醫院第五醫學中心國家感染性疾病診療與研究中心主任王福生教授團隊完成，2月17日在國際著名醫學學術期刊《柳葉刀呼吸醫學》（The Lancet Respiratory Medicine）在線發表。
研究團隊的病理分析並非通過完整屍檢獲得，而是通過患者死亡後微創病理檢查（post-mortem biopsy），該方法與臨床採用的組織活檢操作相同，只是操作時間在患者死亡後。研究團隊申明，本研究符合國家衛健委規定及《赫爾辛基宣言》。我們的發現將有助於理解新冠肺炎的發病機制，並改進針對該疾病的臨床策略。
完整的新冠肺炎患者遺體解剖，在法律政策允許並徵得患者家屬同意後，第1例、第2例新冠肺炎逝者遺體解剖工作已於2月16日在武漢市金銀潭醫院完成，預計10天以內可以得出結論。
屍檢對象
50歲男性，1月8日-10日有武漢旅行史。
1月14日為發病第1天，最初症狀為輕微寒戰和乾咳，但沒有立即就醫，一直工作到1月21日。
2020年1月21日因發燒、發冷、咳嗽、疲勞和呼吸急促等症狀被收治。胸部X光片示雙肺多發斑片狀陰影。
1月22日(發病第9天)，取咽喉拭子標本，根據中國疾控中心（CDC）RT-PCR檢測結果，患者被確診為新冠肺炎。
發病14天死亡。
治療過程
1月21日，該患者立即被送進隔離病房，通過面罩補充氧氣。
治療方案包括：
抗病毒治療：
α-幹擾素500萬單位，每日兩次，霧化吸入；
洛匹那韋和利託那韋500毫克，每日兩次，口服。
防止繼發性感染：莫西沙星0.4克，每日一次，靜脈注射。
因患者有嚴重的呼吸短促和低氧血症，予甲潑尼龍每天兩次，每次80毫克，靜脈注射，以緩解肺部炎症。
患者服藥後體溫由39.0℃降至36.4℃。然而，他的咳嗽、呼吸困難和疲勞並沒有改善。
發病第12天（1月25日），患者胸部X光片示雙肺進行性浸潤和瀰漫性網狀陰影。
因為幽閉恐怖症，患者多次拒絕重症監護病房的呼吸機支持；因此，患者改為接受高流量鼻插管(HFNC)氧療(60%濃度，流速40 L/min)。
發病第13天（1月26日），患者症狀仍未改善，但氧飽和度仍高於95%。
發病第14天（1月27日）下午，患者低氧血症和呼吸急促加重。儘管接受了高流量鼻插管氧療(100%濃度，流速40 L/min)，但血氧飽和度降至60%，心臟驟停。
醫生立即對患者進行了有創通氣、胸腔壓迫和腎上腺素注射。不幸的是，搶救沒有成功，北京時間1月27日18時31分，患者死亡。
肺部的病理特徵與SARS患者非常類似
研究團隊從患者的肺、肝和心臟組織中取得樣本。
肺：雙側瀰漫性肺泡損傷，伴隨細胞纖維粘液樣滲出物。
右肺有明顯的肺細胞脫落和肺透明膜形成，表明患者患有急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。左肺組織顯示肺水腫和肺透明膜的形成，表明患有早期ARDS。
兩個肺中均可見到間質單核炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主。
在患者肺泡內腔中鑑定出多核合胞細胞，由於細胞核變大造成非典型的肺細胞增大，細胞中存在兩親性粒狀細胞質和突出的核仁特徵，表現出病毒性細胞病變。在核內或胞漿內沒有發現明顯的病毒包涵體。
研究團隊認為，新冠肺炎的病理特徵與SARS和中東呼吸症候群（MERS）患者出現的病理特徵非常類似。
肝臟
呈中度微血管脂肪變性，以及輕度的肝小葉和門靜脈活動，表明該損傷可能是由新冠病毒感染或藥物性肝損傷引起的。
心臟
心臟組織間隙中有少量細胞單核炎性浸潤，但心臟組織中沒有其他實質性損害。
外周血流式細胞分析
血液中CD4和CD8 T細胞的數量大大減少，但它們卻被過度激活。CD4 T細胞中高度促炎性CCR4 + CCR6 + Th17的濃度增加。
同時，團隊發現CD8 T細胞具有高濃度的細胞毒性顆粒，其中31.6％細胞為穿孔素陽性，64.2％細胞為顆粒溶素陽性，30.5％細胞為顆粒溶素和穿孔素雙陽性。
病理檢查結果表明
1、急性呼吸窘迫症候群（ARDS）：研究團隊認為，患者患有ARDS，其病理特徵與SARS和中東呼吸症候群（MERS）患者出現的病理特徵非常類似。
2、嚴重的免疫損傷：以Th17的增加和CD8 T細胞的高細胞毒性為表現的T細胞過度激活，能夠部分解釋該患者為什麼產生了嚴重的免疫損傷。
3、肝組織出現中度微血管脂肪變性和輕度小葉活動，但尚無確鑿證據支持這是新冠病毒感染或藥物引起的肝損傷。
4、在患者心臟組織中沒有發現明顯的組織學變化，這表明新冠病毒感染可能不會直接損害心臟。
對臨床的診斷和治療建議
對於重症患者來說，應考慮及時適當使用糖皮質激素和呼吸機的治療方法，從而避免ARDS（急性呼吸窘迫症候群）的惡化。
淋巴細胞減少是影響預後的關鍵因素
鍾南山院士團隊2月9日報導也顯示，與非嚴重肺炎病例相比，嚴重肺炎病例具有更顯著的數據異常，即白細胞減少，淋巴細胞減少，血小板減少，C反應蛋白水平升高(P值均小於0.05)。
浙大一院感染病科主任、浙江省診治新冠肺炎專家組成員盛吉芳教授介紹，在檢測過程中發現，炎症指標很高（C反應蛋白）的患者，可能會引起人體細胞因子風暴，導致多器官衰竭等後果。
王福生院士團隊病理檢測結果證實，淋巴細胞減少是新冠肺炎患者的常見特徵，可能是與疾病嚴重程度和死亡率相關的關鍵因素。
什麼是急性呼吸窘迫症候群
2002年的SARS使世界上31個國家和地區的8400多人患病，800多人死亡。平均總死亡率8.2％，中國為5.5％。而SARS致死的直接原因並非冠狀病毒本身，而是SARS引起的併發症——急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。
病毒感染後可能會導致全身炎症反應綜徵（SIRS）、免疫病理損害及細胞病變作用。而ARDS是SIRS在肺內的表現。
所謂全身炎症反應綜徵（SIRS），即機體在感染、外傷、燒傷或重症胰腺炎等多種情況下，生成多種細胞因子和炎性介質，引起廣泛性炎症反應的臨床過程。在各種病因作用下，巨噬細胞、單核細胞及補體系統迅速被激活，生成大量炎症因子。
肺臟既是唯一接受全身回流血液的器官，又是具有豐富末梢循環特點的器官，因此，首當其衝地受到循環炎症細胞及炎性介質的損傷。使得肺泡通氣不足，通氣/血流失調，動靜脈分流增加進展為ARDS。
鍾南山在2月18日廣東省新聞發布會上表示，屍體解剖目前非常重要，17年前的非典，也是通過屍體解剖了解除了肺部之外，全身臟器受損的影響情況。
通過屍體解剖，這次新冠肺炎患者肺部的表現，但與SARS有點不一樣，沒有嚴重纖維化，肺泡還存在，但是炎症很厲害，還有大量的粘液，非常黏，這將導致病人的通氣不通順。解剖可以幫助我們認識病人的特點，在幫助他們通氣上改變一些方式。
這些大量的粘液就是痰液，肺被病毒導致的大量果凍狀的分泌物給佔滿了，肺的換氣功能喪失，氧氣進不去血液。患者表現為呼吸困難，其特點是呼吸深快、費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣、紫紺，常伴有煩躁、焦慮和出汗等。
王福生院士團隊指出，對於重症患者來說，應考慮及時適當使用糖皮質激素和呼吸機的治療方法，從而避免ARDS的惡化。
新冠肺炎診療方案（試行第六版）建議↓↓↓
呼吸支持
對於重症新冠肺炎患者在對症治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。
呼吸支持:
（1）標準氧療：重型患者應當接受鼻導管或面罩吸氧。
（2）高流量鼻導管氧療或無創機械通：當患者接受標準氧療後還是無緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創通氣。若短時間（1-2小時）內病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創機械通氣。
有創與無創機械通氣的區別，主要在於呼吸機與患者的連接方式的不同。
凡需要通過氣管插管或氣管切開建立有創人工氣道進行機械通氣的方式稱為有創機械通氣；而通過鼻、面罩、接口器等相對無創傷方式與呼吸機連接或無需建立人工氣道的通氣方式統稱為無創通氣。
糖皮質激素
對於肺炎進展迅速患者，酌情短期內（3～5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1～2mg/kg/日。
但是較大劑量糖皮質激素由於免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必淨100ml/次，每日2次治療；同時使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生平衡，預防繼發細菌感染。
另外可以考慮使用血漿置換吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液淨化技術。
原標題：《首份新冠肺炎病理報告證實新冠肺炎患者的死亡原因為急性呼吸窘迫綜合症，病理特徵與SARS相似》
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