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初入神經科的臨床小白們為了腦幹定位想必都被各種繞口的腦幹症候群折磨過......
翻開書本「大腦腳症候群」「紅核症候群」「腦橋基底內側症候群」「延髓背外側症候群」，合上書本就變成了「延髓什麼徵？」「什麼基底什麼徵？」，下面我們介紹一個腦幹「4」法則，讓你輕鬆讀懂腦幹解剖，快速大致定位不用愁。
腦幹「4」法則：
腦幹腹側面（圖1）：
1. 延髓4對顱神經（9，10，11，12）：
舌咽神經：損傷後出現同側咽感覺喪失。
迷走神經：損傷後出現同側軟顎上抬無力。
副神經：損傷後出現同側轉頸聳肩無力。
舌下神經：損傷後出現同側伸舌無力。
2. 腦橋4對顱神經（5，6，7，8）：
三叉神經：損傷後同側面部痛溫覺、粗觸覺改變。
外展神經：損傷後出現同側眼球外展不能。
面神經：損傷後同側面部表情肌癱瘓。
位聽神經：損傷後出現同側聽力喪失。
3. 腦橋以上4對顱神經（1，2，3，4）：
嗅神經：損傷後嗅覺減退或喪失（不在腦幹）。
視神經：損傷後視力喪失（不在腦幹）。
動眼神經：損傷後上瞼下垂、瞳孔散大、眼球除可以外展和向下內側注視外，其餘各方向運動不能（中腦）。
滑車神經：損傷後向下內側注視不能（中腦）。
圖1
腦幹橫斷面（圖2）：
4. 腦幹「中線」有4個結構，它們的英文名稱以「M」開頭：
The Motor pathway （皮質脊髓束）：損傷後出現對側上下肢無力。
The Medial lemniscus（內側丘系）：損傷後出現對側本體感覺和震動覺的缺失。
The Medial longitudinal fasciculus（內側縱束）：損傷後出現同側核間性眼肌麻痺。
The Motor nucleus and nerve（顱神經運動核）：中線損傷累及同側第3、4、6、12顱神經。
5. 腦幹外側有4個結構，它們的英文名稱以「S」開頭：
The Spinocerebellar pathways（脊髓小腦束）：損傷後出現同側的共濟失調。
The Spinothalamic pathway（脊髓丘腦束）：損傷後出現對側上下肢痛溫覺障礙，偶爾累及軀幹。
The Sensory nucleus of the 5th（第五感覺核）：損傷後同側面部痛溫覺缺失（此核從腦橋外側延伸到延髓，即三叉神經脊束核）。
The Sympathetic pathway（交感神經通路）：損傷後出現同側Horner症候群。
圖2：1. MN，顱神經運動核（3、4、6或12）；2. MLF，內側縱束；3.ML，內側丘系；4.皮質脊髓束；5.SC，脊髓小腦束；6.St，脊髓丘腦束；7.SY，交感神經通路；8.SV，三叉神經脊束核
熟悉了以上解剖結構後再來看症候群：
腦幹的血供來自脊髓前動脈、小腦後下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈、大腦後動脈和基底動脈，以上血管又發出小分支：旁中央支和長旋、短旋動脈為腦幹各部供血。旁中央支閉塞導致內側（或旁正中）腦幹症候群，周圍支閉塞導致外側腦幹症候群。
因此，旁正中腦幹症候群將會包含4M和相關運動顱神經損傷的症狀，外側腦幹症候群將會包含4S以及9-11顱神經損傷（病灶在延髓）或5，7，8顱神經損傷（病灶在腦橋）的症狀。
當然，我們最終目的是給患者的症狀和體徵定位。下面舉個例子，比如遇到一個患者出現眩暈、噁心、嘔吐，查體：一側面部痛溫覺消失、Horner症候群、共濟失調、咽反射消失、飲水嗆咳，對側痛溫覺障礙。
患者有「4S」的症狀說明損傷了腦幹外側，又有舌咽、迷走神經受累的症狀說明病灶在延髓，綜合定位在延髓外側。
文獻作者言：「任何過分簡化事情的企圖都有可能讓那些喜歡細節的人感到不安，所以還是先要向解剖學家們道個歉。」
如果你不滿足於這種粗略的定位，還是要打下好的解剖基礎！
參考文獻：
Gates P,The rule of 4 of the brainstem: a simplified method for understanding brainstem anatomy and brainstem vascular syndromes for the non-neurologist.[J] .Intern Med J, 2005, 35: 263-6.
本文首發：醫學界神經病學頻道
本文作者：鄭州大學第五附屬醫院神經內科 孫若楠 周晨光
責任編輯：陸離先生
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