時隔7年,權威再發布!ESMO局部結腸癌臨床實踐指南8大推薦要點一覽!

結直腸癌（CRC）是男性的第三常見腫瘤，女性的第二常見腫瘤，佔全球所有腫瘤類型的10%，男性對比女性的發病率高出25%，而且不同國家之間差異明顯，預計每年有超過600000例患者死於結直腸癌，CRC是全球第四大癌症相關死因。本指南在2013版ESMO臨床實踐指南基礎上進行了更新，本文整理了指南推薦要點，供讀者參考。

結腸癌（CRC）的風險因素可分為生活方式或行為特徵和遺傳因素兩大類。應根據CRC個體發生風險調整篩查試驗。年齡被認為是散發性結腸癌的主要不可變危險因素：近70%患者年齡為65歲以上，40歲之前散發性結腸癌很罕見，有研究顯示，40-44歲年齡組發病率有所增加。

以下任一種疾病都被認為是結腸癌的高危人群，必須積極篩查，若有遺傳性癌症症候群，需要進行遺傳諮詢。

有腺瘤、結腸癌、炎症性腸病病史（克羅恩病和潰瘍性結腸炎）。

有明顯結腸癌或腺瘤家族史。

一種遺傳性癌症症候群（佔所有CRC的2%~5%），如家族性腺瘤性息肉病（1%）、林奇症候群（遺傳性非息肉性大腸癌） (2%~4%)、Turcot症候群、黑斑息肉症候群和MUTYH相關息肉病。

01

篩查原則——推薦要點

腫瘤處於早期和可治癒階段時，逐步地篩查有助於腫瘤預防和早期診斷，對於平均風險人群，應遵循歐洲和美國CRC篩查循證指南。

結腸鏡檢查

結腸鏡檢查雖具有侵入性，但在診斷和治療方面均有優勢。

與其他檢查相比，結腸鏡檢查具有高敏感性和特異性，推薦一般風險男性和女性進行進行完整的結腸鏡檢查 [II, B]。最佳年齡為50~74歲[V, D]，陰性結果重複檢查的最佳時間間隔為10年[III, C]。

對於拒絕結腸鏡檢查的人群，每5-10年進行一次乙狀結腸鏡檢查（FS）可能是一種可替代選擇[II, B]。推薦與每年一次的糞便隱血試驗（FOBT）結合使用，以減少右伴結腸癌的發生風險[III, B]。

其他侵襲性檢查包括膠囊內鏡檢查不推薦用於篩查[IV]。

非侵襲性檢查

建議年齡50歲以上且未參加結腸鏡篩查的一般風險男性和女性進行非結腸鏡檢查。最佳檢測頻率為每年一次，不遲於每三年一次[I,B]。檢查結果陽性時，必須儘早進行結腸鏡檢查[I,A]。

在現有檢測中，糞便免疫化學檢測（FIT）在腺瘤和癌症的檢出率和陽性預測方面優於高解析度愈創木脂糞便隱血測試[III]。其他新型方法包括基於DNA的檢測或使用其他標記物的檢測（例如，M2-PK），目前缺乏試驗性能的正式比較，與其他試驗的整合需要監測。

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診斷——推薦要點

在沒有緊急腫瘤切除適應證的情況下，推薦採用全結腸鏡檢查來確診結腸癌並排除同期腫瘤。若不能進行全結腸鏡檢查，左半結腸鏡聯合CT結腸鏡檢查是一種可選方案[I，A]。

若在手術前或手術中沒有進行結腸鏡檢查，則應在腫瘤切除後3-6個月內進行全結腸鏡檢查[IV, B]。

在確定最終治療方案之前，必須進行全面體格檢查和實驗室檢查，包括全血細胞計數、生物化學檢查、血清CEA [III,A]。

胸腔、腹腔和盆腔CT（腔內靜脈注射造影劑）是評價CRC進展的首選放射學方法[II, B]。

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局部結腸癌的管理

內鏡下黏膜切除術足以實現非侵入性切除（結腸癌原位癌，即上皮內或黏膜內）腺癌[IV, B]。

需病理學家和外科醫生對息肉浸潤性癌(pT1)進行細緻觀察。要求手術切除淋巴結的高危特徵包括淋巴管或靜脈侵犯、3級分化、明顯(>1級)的腫瘤出芽[IV, B]。

鑑於復發率低、耐受性高以及內科治療相似的結果，無禁忌證時，專業技術可行的情況下，可以安全地進行腹腔鏡結腸切除術[I, C]。

阻塞性結直腸癌可採用一期或兩期手術治療方式。

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01

生活方式與GC風險

病理學報告

標準的手術/病理報告應包括標本描述、手術過程、腫瘤位置和大小、肉眼可見的腫瘤穿孔、組織學類型和分級、延伸至腸壁和鄰近器官、腫瘤距切除邊緣的距離(近端、遠端和放射狀)、是否存在癌結節、淋巴管和/或神經周圍侵犯、腫瘤出芽、切除和受累區域淋巴結的位置和數量、MMR/MSI狀態和其他器官受累情況[IV, A]。

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風險評估

輔助治療的選擇方案應與患者進行充分討論，腫瘤復發風險，化療的預期獲益和併發症風險應考慮在內。

結腸癌切除術後復發風險應綜合TNM分期、MMR/MSI狀態和採樣淋巴結數(+/- 12)進行評估[III, A]。

II期腫瘤風險評估的微調，應考慮其他臨床病理特徵，例如組織學亞型、分級、淋巴管或靜脈或周圍神經侵犯、淋巴炎症反應、累及切除邊緣和血清CEA等[III, A]。

僅患者年齡對是否接受輔助治療無預測價值，必須結合潛在獲益、潛在復發風險、與生物學年齡相關的預期壽命和併發症綜合考慮。一般來說，氟尿嘧啶±奧沙利鉑的治療獲益似乎有限，毒性可能性更高。

MSI/MMR狀態是輔助治療決策中唯一有效的分子標記物，應在II期結直腸癌中確定MSI/MMR狀態；III期結直腸癌中，MMR狀態僅限於檢測和識別林奇症候群[IV, A]。

根據監管機構的建議，在開始使用含氟嘧啶的輔助治療方案之前，強烈建議進行DPD基因分型或表型分型[III, A]。

由於缺乏對化療獲益的預測價值，基因表達特徵不建議用於常規治療的指導；雖然其在預測化療獲益方面的作用尚不明確，但臨床醫生和患者可能會考慮用來補充中等風險II期疾病的臨床病理信息[II, C]

可考慮Immunoscore與TNM評分聯合使用，以改善早期結腸癌患者的預後，從而調整II期甚至低風險III期患者的化療決策過程[III, C]，但預測化療是否獲益仍不明確。

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治療選擇

III期疾病

氟尿嘧啶或卡培他濱+奧沙利鉑是III期結腸癌輔助治療的基礎方案[I, A]。

基於IDEA研究，綜合考慮病理風險特徵、併發症和風險評估，III期結腸癌CAPOX輔助治療方案的治療時長可調整為3個月或6個月[I, A]或6個月的FOLFOX方案[I, A]。

基於IDEA研究，根據風險亞組進一步改善的治療方案需謹慎選擇：3個月CAPOX 方案(T1-3 N1)，6個月CAPOX方案 (T4或N2)或6個月FOLFOX方案 (T1-3 N1或T4或N2)，因為這是基於IDEA事後分析，交互分析無統計學差異[V]。

對於不適合或不能耐受奧沙利鉑的患者，卡培他濱或LV5FU2持續輸注6個月是可接受的輔助治療方案[I, A]。

II期疾病

對於低風險II期結腸癌患者，建議進行隨訪[I, A]。

對於中等風險(非MMR/MSI +除pT4或經評估的[I, B]。

II期高危患者(pT4或[I, C]。

高風險II期結腸癌患者可考慮使用3個月CAPOX方案，IDEA匯總分析顯示，3個月CAPOX和FOLFOX方案對比6個月顯示非劣效性[II, B]。

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輔助化療時機

儘快開始輔助化療至關重要，最好不要遲於手術後8周[I, A]。

08

隨訪

參考文獻：Argiles G, Tabernero J, Labianca R, et al. Localised Colon Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up [published online ahead of print, 2020 Jul 10].Ann Oncol. 2020;S0923-7534(20)39932-4. doi:10.1016/j.annonc.2020.06.022.