肝臟惡性腫瘤（肝癌）是世界第五大腫瘤，嚴重威脅著人類健康。肝癌的致病因素並不明確，但病毒感染和飲食習慣等佔據主要地位。因此，及時的診斷和針對性治療對提高患者生存率和生活質量大有裨益。
今年的ILC在奧地利的維也納舉行，其中「肝癌的診斷和治療」部分共收錄了8篇摘要。這些摘要分享了在肝癌診斷和治療中的最新進展和研究。讓我們逐一講解和分析，也為肝癌醫療健康領域提供一些思路。
1、HSD17B13: TA同位突變與功能
PNPLA3單核苷酸多態性（SNP）rs738409 (C > G)是肝纖維化、肝硬化以及肝癌的主要遺傳因素。攜帶G位點的慢性肝病患者更容易進展為肝硬化和肝癌，特別是酒精性和非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者【1】。
但是，也是攜帶HSD17B13:TA突變體(rs72613567)的這群患者可保護其免受肝硬化的困擾。由於肝硬化是肝癌的最高風險因子，因此這種保護作用可延伸至肝癌領域。而這項研究也是為了證實這個假說。
該項研究納入728名患者，其中246名HCC（135名HCV感染，研究中為1組）；180名HCV感染但無HCC（2組）；302名NAFLD無HCC（3組）。
結果顯示：PNPLA3:G在三組人群中的頻率分別是0.40，0.31和0.32；HSD17B13:TA頻率分別是0.21，0.28和0.16（圖1）。如果只分析HCV陰性患者，也可得到相似的結果。
這項研究的結論是：無論是HCV陽性或陰性的患者，由PNPLA3:G同位基因引起肝癌的風險，並沒有因為HSD17B13:TA突變而有明顯改善。
▲圖1：PNPLA3基因頻率分布
2、索拉菲尼抗藥新機制
索拉菲尼是多靶點抑制劑，於2008年被CFDA引進用於不能手術切除的肝癌。索拉菲尼通過靶向線粒體電子傳遞鏈導致ROS上升和腫瘤細胞死亡。然而，索拉菲尼會在用藥一年後產生抗藥性，而其抗藥機制不甚明了。
這項研究構建了索拉菲尼耐藥細胞系，通過細胞學、分子生物學和基因組學等分析耐藥細胞系的特性。
細胞學結果顯示：索拉菲尼能提高野生型肝癌細胞系ROS水平，而在耐藥細胞系中使其下降。相應地，索拉菲尼也無法改變耐藥細胞系的線粒體跨膜電位（MTP）。另外，索拉菲尼對耐藥細胞的線粒體自噬也無能為力，但可以通過自噬抑制劑部分挽救其功能【2】。
環狀RNA（CircRNA）分析發現：circRNA_104797在HepG2耐藥細胞系中上調，通過siRNA轉染抑制其活性可以提高細胞ROS，降低MTP和誘導線粒體自噬。GO分析發現siRNA轉染後線粒體蛋白更加富集，不過其中一個蛋白UBQLN1表達下降。
鑑於UBQLN1的功能，研究者認為circRNA_104797介導索拉菲尼耐藥可能通過與UBQLN1結合。這種結合已經過多種生物學和細胞學驗證。抑制circRNA_104797後UBQLN1降解加快，並導致耐藥細胞中ROS提高和MTP降低。而過表達UBQLN1可以反向驗證這個理論。
因此，該項研究發現索拉菲尼耐藥的一項可能新機制，有可能為解決耐藥性問題提供新靶點。但該理論只在細胞系中驗證，而且這個靶點的選擇存在一些主觀性。真正證實這個靶點的可靠性需要更多的科學研究，特別是患者的臨床數據。
▲圖2：索拉菲尼耐藥新機制
3、肝成像報告和數據系統（LI-RADS）2018版
LI-RADS用於醫學觀察分級，從LR-1(良性)到LR-5(肝癌)。這種分級有助於肝癌診斷和協助醫生做決定。從2011年執行以來，LI-RADS已經根據評估結果數次升級。其最新的2018版，由美國肝病研究協會（AASLD）發布，更改了對LR-5的評估標準。
這項研究目的為了評估LI-RADS v2018的診斷準確性：應用核磁共振成像（MRI）檢測肝結節≤ 20 mm（在超聲監測期間）的肝硬化患者，特別是分級為LR-3的患者【3】。
研究包括2003年11月到2017年2月共262名肝硬化患者，通過MRI和細針活檢驗證其肝結節≤ 20 mm，如果起始診斷未能確定需要每隔6個月MRI隨訪。LI-RADS分級依據2018版標準，每個LR分級診斷準確性會在研究中得到描述並分析與MRI的關係。
最終診斷是：197例肝癌(75.2%)，5例肝內膽管癌(1.9%)，2例肝轉移(0.8%)和58例良性病變(22.1%)。肝癌在各分級中比例是：0/15 (0%) LR-1, 6/26 (23.1%) LR-2, 51/74 (68.9%) LR-3, 11/12 (91.7%) LR-4, 126/127 (99.2%) LR-5。LR-5分級的敏感性是64.5% (CI95%: 57.4–71.1)，與歐洲肝臟研究協會標準非常接近(62.9% [CI95%: 55.8–69.7])。
考慮到LR-4也是肝癌診斷的重要分級，其敏感性有些許上升，達到69.5% (CI95%:62.6–75.9)，並對特異性有一定影響(96.2%; CI95%:89.3–99.6)。基於LR-3的觀察，51/74是肝癌，2例是其他惡性腫瘤，其中21/22結節> 15 mm被證實為肝癌。
該項研究對LR-4和LR-5的診斷差別不大（根據2018版），但對於LR-2和LR-3與肝癌的關係有巨大影響，可作為以後的相應指標。
4、環氧合酶抑制劑
近期研究顯示：環氧合酶（COX）抑制劑可以抑制多種惡性腫瘤的進展。因此，這項研究目的是通過對韓國人口數據分析，闡釋患有B肝的肝癌患者COX抑制劑的應用和癌症風險之間的關係。
研究者分析了韓國2003年一月到2013年十二月這段期間國家健康保險相關數據，使用的分析方法是巢式病例對照研究（nested case-control study）。COX抑制劑的應用通過累計限定日劑量（cDDD）方法測量，包括所有韓國現行應用的COX抑制劑。
研究者對比了不同肝癌病例和相應對照組中COX抑制劑的應用。調整抗病毒試劑的劑量後，依據cDDD方法，可將這種關係分為5組：< 28, 28–90, 91–180, 181–360, 和> 360【4】。
該研究共分析了4980名慢性B肝（CHB）患者，其中996例肝癌，3984例匹配的對照患者。肝癌和對照組患者COX抑制劑(≥ 28 cDDD)服用數量分別是358 （36%）和1814 （45%）。
與未服用患者比，COX抑制劑的服用情況與肝癌風險降低息息相關。COX抑制劑的應用情況和肝癌風險之間也存在著劑量依賴的逆相關性。28–90, 91–180,181–360, 和> 360 cDDD組調整後的優勢比（OR）分別是0.75 (95% CI: 0.63–0.90), 0.41 (95% CI: 0.31–0.56), 0.38 (95% CI: 0.25–0.57)。
基於COX抑制劑應用情況與肝癌風險下降存在相關性，COX抑制劑在患有慢性肝病的肝癌患者中可能具有化學預防作用。
5、肝癌不同亞型分析
近年的基因組學研究雖然在肝癌中鑑定出多種遺傳突變，但這些遺傳突變與其功能產物如蛋白質和代謝物之間的關係不甚明了。
反相蛋白質陣列（RPPA）可以同時測量多種蛋白特性，例如蛋白表達、蛋白修飾以及與配體的相互作用。為了克服目前基因組學研究的限制，這項研究同時生成基因組學和蛋白組學數據，並對這兩組數據進行綜合分析。
該研究共生成了300例肝癌的基因組學和蛋白組學數據，其中基因組學數據包括體細胞突變、mRNA表達、miRNA表達和基因拷貝數變化，這些數據和蛋白組學進行整合用以發現具有功能性的基因組學突變。最後通過不同肝癌患者驗證這些蛋白質的臨床重要性。
經過基因組學和蛋白組學的綜合分析，研究人員發現基於不同臨床結果的三種肝癌亞型。其中一種亞型具有很強的間葉細胞特性，表現出上皮細胞標記物的低表達，比如CDH1和CTNNB1【5】。
評估臨床相關性發現間葉細胞亞型患者的總體生存率要顯著低於其他兩種亞型( p = 0.001)。為了驗證這種臨床相關性，研究者收集了不同患者群體的額外基因組學和蛋白組學數據。
結果發現：多種獨立的患者群體（總數超過500人）中證實了間葉細胞亞型臨床療效不佳。基因網絡分析也揭示了肝癌亞型與目前治療的關聯性，如索拉菲尼和免疫治療。
另外，對這些綜合數據的深度分析鑑定出了每種亞型的潛在治療靶點。細胞系中的功能驗證說明其中一些候選靶點對肝癌細胞生長和存活至關重要。
該項研究通過對肝癌基因組學和蛋白組學的綜合分析，發現了肝癌的不同亞型，以及這些亞型的潛在治療靶點，為肝癌的精準治療提供了依據。
6、C肝根除與肝癌管理
如前所述，病毒感染是肝癌發生一個主要原因。因此，這項研究旨在精確評估C肝根除在肝癌發生、肝失代償和總體生存等方面的影響。
該資料庫共收錄35個中心1323名活檢證實的C肝-肝硬化患者（代償性），收錄時間從2006年到2012年。這些患者包括隨訪期間發生持續的病毒反應（SVR）和肝癌。這項研究主要目的是分析肝癌發生、肝失代償和肝癌治療總體生存率（OS）。
在67.5個月的中位隨訪期後，218名患者發展成肝癌，其中128名接受了治療（90人接受經皮消融術，31人接受肝切除）。在診斷方面，大部分患者是男性（58.7%），平均年齡是63.9歲，其中Child-Pugh A狀態的是52.5%【6】。
肝癌患者為單結節（75.7%），結節小於20 mm為66.7%，BCLC 0/A類型為93.7%。71名患者（52.9%）未獲得SVR，47人（38.8%）在肝癌發生前(n = 27; 20.7%)或發生後(n = 23; 18.1%)獲得SVR。
經過肝癌治療27.1個月中位隨訪期後，55名患者（43.0%）經歷了復發。SVR與低肝癌復發風險無顯著聯繫。在同一時間段內，48名患者（37.6%）死亡（肝衰竭42%、肝癌復發33%、肝外原因25%）。
在單變量和多變量分析中，SVR與OR改善有關聯(HR = 0.19 [0.07; 0.48], P = 0.001)，無論是肝癌診斷前(HR = 0.24 [0.07; 0.79], P = 0.018)還是診斷後(HR = 0.14 [0.03; 0.58], P = 0.007)獲得SVR。
DAA（抗病毒藥物）攝入（n = 50，包括23名肝癌治療後患者）與肝癌復發高風險無相關性(HR = 0.56 [0.24; 1.30], P = 0.18)但與OR改善相關(HR = 0.19 [0.04; 0.79], P = 0.022)。
該項研究提示我們雖然肝癌復發前後根除病毒並不能降低患者的腫瘤復發率，但是病毒根除給肝癌管理提供了優化方案：通過防止肝功能惡化以及提高肝癌復發的治療率，從而改善患者總體生存率。
▲圖3：病毒根除與患者總體生存率
7、肝癌預後指標進展
經動脈化療栓塞（TACE）廣泛應用於不可切除的肝癌。但治療後患者的預後差異極大，導致的原因可能是肝功能、腫瘤負荷以及患者表現狀態的差別。報告中選擇的患者中位生存期為40個月左右。
很多預後評分標準用於鑑定可能從TACE受益的患者。但是，白蛋白膽紅素（ALBI）和血小板白蛋白膽紅素（pALBI）分級並不能特異地評估TACE患者。
值得注意的是，TACE經常需要重複數次，但沒有研究評估這些預後數值，特別將時間做為變量來重新計算每次TACE前的數值。因此，這項研究目的是通過分析大量經歷TACE肝癌患者來對比不同的預後和分期系統。
研究者回顧性地評估了HAP, mHAP II, mHAP III, ALBI和pALBI等在估測經歷TACE肝癌患者總生存期（OS）的精確性。他們評估了從2008到2016年來自Ita.Li.Ca資料庫1058名患者1610例TACE。
患者排除標準是CPT分值>7和/或難治性腹水。研究者通過時間依賴性分析來計算預後數值，並計算從TACE到隨後治療期間的OS。每個患者的總隨訪時間在對應的TACE被分為數次觀察。似然比檢驗（LRT）和AIC準則數值用以比對不同系統。
研究中位OS為36個月。對比LRT和AIC在預後評分的應用，mHAP III達到最高的χ2和最低的AIC數值，說明其與HAP (χ2 16.3, AIC 4665, p = 0.0010), mHAP (χ2 19.9 AIC 4662, p = 0.0003), ALBI (χ2 4.34, AIC 4673, p = 0.0373)對比具有優勢。但與pALBI比沒有顯著性差異(χ2 1.47, AIC 4676, p = 0.2254)【7】。
mHAPIII的預後評估表現也顯著優於其他肝癌預後系統，例如BCLC, ITALICA, CLIP, MESH, MESIAH, JIS和HKLC。多變量模型其他顯著變量包括年齡、飲酒情況、TACE反射性反應以及TACE後手術和消融情況。
因此，這項研究通過分析大量經歷TACE肝癌患者，發現mHAP III是預測OS最準確的系統，能為後期的臨床研究提供指示作用。
8、TACE進展後生存期
已有研究報導了索拉菲尼治療的晚期肝癌患者腫瘤進展模式和進展後生存期（PPS）之間的關係。這些結果不僅有利於理解對索拉菲尼不響應患者的預後，而且可以有助於臨床試驗的設計。
到目前為止，不少新化合物開發出來用以治療肝癌，其中一些可與TACE聯合使用或對比TACE。這項研究目的是為了評估接受TACE治療的中期肝癌患者的進展模式和PPS之間的關係。
這項研究統計了從2003到2016年441名接受TACE作為起始治療的中期肝癌患者。研究者通過實體瘤的改良反應評估標準（mRECIST）評估放射性反應。
患者人群中77%是男性，平均年齡71歲（30-92歲）。其他併發症包括C肝（67%）、酒精濫用（16%）和B肝（11%）。中位OS是27.2個月(95% CI; 23.6-30.8)，中位進展時間是5.7個月(95% CI; 5.2–6.3)。
研究者觀察到378名患者（86%）進展、187（42%）肝內生長、251（57%）肝內新病變（NIH）（161名患者≤ 3個病變，34名4-7個病變，56名≥ 8病變）、47（11%）肝外新病變（NEH）。
具有≥ 8個NIH患者的PPS明顯劣於4-7個和≤ 3個NIH患者（≥ 8的PPS為11.7個月，4-7的為17.7個月，≤ 3的為26.1個月，p = 0.003）。
類似地，NEH病變患者PPS也不如無NEH病變患者（有NEH為7.7個月，無NEH為22.2個月，p < 0.001）。根據多變量COX分析，≥ 8 NIH個病變和NEH病變是獨立的PPS預後因子【8】。
因此，這項研究提示肝癌患者腫瘤進展和PPS之間的緊密聯繫，有利於今後為接受TACE治療的中期肝癌患者提供臨床試驗設計。
9、小結
ILC的這八項研究從不同方面反映了肝癌在診斷和治療方面的進展。無論是新的肝癌標記物的發現，還是對舊的臨床數據的重新統計分析，都能為今後的診斷或治療提供新的標準和方向。當然，任何診斷和治療都有其缺陷，需要不斷優化，才能更加精準地應用到每個患者身上。期待後續有更多突破性的研究，為肝癌患者提供希望！